Les mystères de l’hôpital - III Parole de diktat

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Réactions à cet article

• Par clostra (---.---.---.238) 20 mai 2009 13:21

  

  Petite précision pour les lecteurs qui n’ont pas lu le précédent article : le « diktat » dans l’hôpital, c’est « le malade avant tout »

  Parole de diktat = parole de malade (avant tout)

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• Par MKT (---.---.---.250) 20 mai 2009 13:29

  A l’auteur.
  
  La lecture de votre article me plonge dans une grande interrogation.
  
  Avez vous connaissance de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ? Une grande partie de vos attentes est déjà une réalité quotidienne. Les médecins demandent l’accord, et plutôt deux fois qu’une aux malades, avant d’effectuer sur eux des actes chirurgicaux ou particulièrement importants.
  
  Votre vision du patient pesant le pour le contre, me semble quelque peu iréniste.
  Je ne vois pas bien l’intérêt d’un patient (malade) qui se priverait de l’accès à l’IRM s’il pouvait en bénéficier.
  
  Par contre la régulation par les prix est une voie, le film de Denis Arcant « les Invasions barbares » nous montre que lorsque l’on paie de sa poche, alors les prestations sont au rendez-vous.
  
  Est ce cela que désire la société française ?

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• Par clostra (---.---.---.42) 20 mai 2009 13:59

  

  Oui pour la LOI, même parfois difficile à appliquer, surtout en situation d’urgence. Et puis, le « plutôt deux fois qu’une » est déjà suspect.

  Bien sûr, l’IRM permet pas mal de raccourcis (sauf pour les clostros, mais ça s’arrange - car si on est clostro et qu’on est gros on a tout a y gagner -  : un bel infarctus dans cette bonbonne ça doit être spectaculaire !), mais ça ne donne pas le traitement, ni l’évolution.

  Non je ne crois pas à la régulation par les prix. Une caserne en temps de paix : ça coûte sûrement très cher et on ne pinaillera pas sur le choix du pays sur lequel on va pointer un engin coûteux.

  Le problème que je vois est autre : la patient a-t-il envie de tout savoir et de décider ? si non, à qui peut-il demander de l’assister (famille ? - je te hais -, ami proche ? est-ce un « nouveau métier » ? un coach ? une association de malades de la même pathologie - il y a des exemples prometteurs -) et surtout, l’hôpital dans lequel il est a-t-il la possibilité de répondre à une demande de traitement qui serait inhabituel etc.
  

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• Par Benoit 17 (---.---.---.64) 21 mai 2009 10:15

  Cette vision edeniste du patient régulateur de soins me semble oublier des réalités de terrain assez contradictoires.
  D’abord parceque le patient le plus intelligent et instruit devient souvent un gamin quand on lui dit qu’il peut mourir, ensuite parceque même si les français sont plus instruits, l’instruction n’est pas un synonyme d’intelligence, enfin parce que l’auteur de cet article oublie le facteur psychologique.
  Souvent le patient préfère se laisser guider que de prendre des décisions qui pourraient avoir des conséquences catastrophiques, souvent le médecin surbooké ou peu attentif a tendance à prescrire sans l’avis du patient.
  Trop souvent des examens couteux sont prescrits sans utilité réelle notamment dans les hôpitaux publics, pour des raisons de recherche ou par pure sécurité intellectuelle.
  
  La grippe A est un exemple criant, le déploiement de moyens colossaux est un gaspillage extraordinaire de deniers publics, la grippe est sans gravité, tue nettement moins que les grippes saisonnières, ne tue que des sujets fragilisés qui n’auraient de toute façon pas résisté à la prochaine affection, mais on dépense des fortunes pour nous faire croire que les politiques ont eu des réactions adaptées.

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  • Par clostra (---.---.---.176) 21 mai 2009 10:40

    

    Oui, c’est bien là notre propos.

    Et quelques pièces à ajouter au puzzle.

    Tout d’abord, l’hôpital public a ses écueils, de même que la clinique privée où - à confirmer - vous payez pour vous taire (vous n’aviez qu’à mieux la choisir).

    Ensuite : rapidement, le patient devient LE spécialiste de SA maladie. Il finit par savoir mieux que tout autre ce qui l’améliore et ce qui l’aggrave.

    Reprenons le fait que le patient doit donner son accord pour des soins et interventions qui comportent un risque. (Pour les examens évidemment s’ils ne sont pas « intrusifs », le prescripteur peut omettre d’en souligner l’objet et le coût, voire l’inutilité pour lui personnellement et le patient s’y soumettre avec grâce).

    Reprenons l’IRM : si c’est vraiment la panacée* (et ça pourrait le devenir) : il faut supprimer tous les autres appareils encombrants...et les produire en série.

    *panacée : terme impropre car jusqu’à ce jour, l’IRM n’a guéri personne.

    Enfin, pourquoi le patient choisirait-il les examens et les traitements les plus coûteux ?

    Nous sommes, par exemple, quelques uns à soigner la Sécu (involontairement d’ailleurs, confirmé pourtant par les données du Développement Durable) en utilisant l’homéopathie. Excepté, je crois, un hôpital du XVème - Saint Jacques ? - , hospitalisé, le patient perd SA médecine au profit de traitements allopathiques.

    y a-t-il d’autres pièces à mettre au puzzle ?

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• Par Néwick (---.---.---.90) 21 mai 2009 18:12

  Etudiant en médecine, et voyant la pratique médicale tous les jours en tant qu’externe, je tiens à faire quelques remarques.
  D’une part, oui, on informe plutôt 2 fois qu’une le patient des avantages, risques et inconvénients de chaque traitements ou acte avant de demander l’accord. C’est médico-légal, et on doit même écrire ce qu’on a dit au patient.

  « si ceux-ci sont prescrits dans un autre but que de le soigner ou si l’examen clinique peut le remplacer » et bien le rôle du médecin est de ne pas les prescrire ! Pour chaque examen, on est tenu de le justifier, d’autant plus s’il est invasif, en précisant ce qu’on recherche. On ne prescrit pas une radio, une écho, une IRM ou un scanner sans raison !

  « l’IRM : si c’est vraiment la panacée[...] il faut supprimer tous les autres appareils encombrants... »
  NON, vous ne connaissez apparemment pas les techniques. Parfois, une bonne écho est plus rapide, moins cher, plus efficace. Pour certains trucs, le scanner suffit et est beaucoup plus rapide et permet donc une prise en charge urgente. Bref, l’IRM complète la panoplie de l’imagerie médicale, et ne remplacera jamais la bonne vieille radio ou un scanner pour une fracture par exemple.

  « soigner la Sécu en utilisant l’homéopathie »
  Encore faudrait-il avoir la moindre preuve que l’homéopathie ait un jour soigné quelqu’un.

  @ Benoit17 :
  "Trop souvent des examens couteux sont prescrits sans utilité réelle notamment dans les hôpitaux publics, pour des raisons de recherche ou par pure sécurité intellectuelle." Non, s’il y a une sécurité à prendre, elle est juridique, et de plus en plus souvent. Et pour l’utilité, je renvois à ma remarque ci-dessus.

  Concernant l’hôpital et son fonctionnement, il faut savoir que le système de tarification actuel est complétement absurde. Pour exemple, dans mon service d’ORL, il y a un patient qui est parti après 3 jours d’hospitalisation, qui a été payée 2400 € par la sécu. Il sortait le lendemain à 8h du matin, l’hopital recevait 6000 €... autant dire que le chef de service a demandé aux médecins de faire attention au nombre de jour et de faire sortir les patients plus ou moins en fonction de cela. A l’année, il a calculé que ça permettrait de gagner environ 300 000 à 500 000 € pour le service. Parce qu’on veut que l’hopital soit rentable, on en arrive à cela. Et c’est malheureux.

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  • Par clostra (---.---.---.111) 22 mai 2009 09:02

    

    Bonjour

    Bien sûr quelques contradictions mais je n’insisterai pas trop là-dessus.

    Juste quelques mots sur l’homéopathie qui soigne réellement la Sécu : une réalité qui d’ailleurs a du en faire sourire plus d’un : la position du Président contre avis de la grande Académie de médecine, quelque chose comme « si ça fait faire des économies à la Sécurité Sociale, on garde »*. L’homéopathie soigne réellement la sécurité sociale et de plus elle est plutôt favorable à l’environnement. Pour le reste, tous ces « irrationnels » plutôt « intellectuels » ou « bobos », ne vous demandent rien. Enfin si : avoir cette possibilité lorsqu’ils sont hospitalisés.

    Une piste à suivre par contre - sans en faire trop - celle de l’environnement et de l’écologie. Rappelez-vous : dans la mine, les mineurs pour détecter le taux de CO, emmenaient des oiseaux. Là ce sont des poissons qui nous alertent. Que faut-ils ? de nouveaux filitres puissants pour épurer l’eau des catabolites ou prendre en compte qu’ils sont peut-être vraiment dangereux pour l’homme également ?

    La médecine nucléaire et ses isotopes radioactifs etc

    La GREEN médecine, pourquoi pas ?

    Lutter contre la rentabilité des hôpitaux. On avance pas à pas : que n’a-t-on dit de guerres « provoquées » pour des raisons économiques...L’image de la caserne en temps de paix me convient : il s’agit bien de lutter contre la maladie, pas contre les malades.

    Voilà quelques idées que nous pouvons explorer ensemble.

    Bonne journée

    * nombre de médecins se soignent avec cette médecine sans fondement.

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  • Par Néwick (---.---.---.90) 22 mai 2009 12:20

    L’hôpital n’est pas vraiment une caserne en temps de paix. Les urgences n’ont jamais la paix, sur le pont 24/24h. Et ce n’est pas l’apparition de nouvelles maladies que le problème de l’hôpital va se résoudre, bien au contraire.

    « Là ce sont des poissons qui nous alertent »
    Pouvez-vous m’éclairer là-dessus ? Si vous parlez des antibiotiques, sachez qu’on les utilise dans les piscicultures avec un impact largement supérieur à celui de l’hôpital.
    D’autre part, si vous avez des sources sur la pollution des eaux par les médicaments, je suis preneur.

    « La médecine nucléaire et ses isotopes radioactifs » pour l’instant on n’a pas trouvé mieux pour diagnostiquer ou soigner certaines tumeurs. Après c’est une question simple : doit-on utiliser ces techniques pour soigner ? Beaucoup répondrons « non » de prime abord, jusqu’à ce qu’ils en aient besoin - eux ou leurs proches. Il faut savoir qu’une « simple » scintigraphie, examen très utilisé pour la localisation des tumeurs, est de la médecine nucléaire. Il est quasi-impossible de s’en passer actuellement.

    « nombre de médecins se soignent avec cette médecine sans fondement », ce à quoi je répondrai que nombre de médecins fument...

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  • Par clostra (---.---.---.197) 22 mai 2009 13:22

    

    1 - L’idée de la caserne en temps de paix est celle d’équipes surentraînées n’intervenant que lorsqu’elles y sont obligées. Une structure donc très coûteuse au regard de son activité. On pense aux commandos d’intervention (GIGN ?) dont l’activité n’est pas, on l’espère, le premier objectif.
    
    C’est également un changement de paradigme : de la (presque) prison à l’origine, on arrive à « Qui veut la Paix, prépare la guerre ».
    
    Ceci dans l’objectif de couvrir toutes les dépenses induites par l’idée de « marché ». Certes, il faut beaucoup de temps et donc d’argent pour la recherche médicale mais lorsqu’il s’agit de santé, on se passe de son corollaire : « qu’il faut ensuite rentabiliser », d’où l’invention y compris de nouvelles maladies.
    
    Et pour aller plus loin dans tout le mal que l’on peut dire de la recherche fondamentale - qui coûte cher et qui ne rapporte rien - qui coûte encore plus cher parce qu’elle ne rapporte vraiment rien et qu’elle est sur des fonds publics : la recherche pour fabriquer des armes de guerre (dont fait parfois - souvent ? - partie la recherche médicale) a permis de fabriquer des armes très sophistiquée et très efficaces dont on espère ne jamais se servir.
    
    « Primere none nocere » : pas de nouveau traitements pour de nouvelles maladies destinées à rentabiliser la recherche médicale. Des traitements de pointe pour chaque malade qui en a besoin, avec un personnel compétent, bien formé, constamment entraîné, également réparti sur tout le territoire, prêt à agir juste quand c’est nécessaire.
    
    Evidemment, nous n’avons pas en 3 jours reconstruit d’hôpital idéal. M’enfin !
    
    2 Les poissons : mais on ne parle que de ça ces derniers temps ! différents catabolites, non filtrables actuellement dans les centrales d’épuration (catabolites de la pillule, des anticancereux, d’antibiotiques etc) provocant le changement de sexe des poissons présents sous les effluents et qui passeraient dans l’eau de boisson.

    3 Les examens de scintigraphie faisant improprement partie de la « médecine nucléaire » : dans ce grand mouvement qui s’amorce pourquoi ne pas imaginer qu’il puisse y avoir des alternatives à découvrir ?

    Justement, l’IRM sous sa forme RMN serait-elle moins « polluante » et encore plus performante ?

    Etc

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  • Par Néwick (---.---.---.90) 26 mai 2009 21:13

    « n’intervenant que lorsqu’elles y sont obligées » ie tous les jours. Peut-être pas toute la vie de tout le monde, mais dans l’hôpital, on intervient tous les jours. Je maintiens, la comparaison de la caserne n’est pas tenable.

    " la recherche fondamentale - qui coûte cher et qui ne rapporte rien« 
    C’est vrai, l’IRM ne rapporte rien, l’insuline non plus... ah, et puis les ordinateurs ça ne rapporte rien, internet, pas plus et surtout, les écrans plats c’est vraiment inutile. Tous issus de la recherche fondamentale. En médecine elle rapporte même de plus en plus vite : pour les personnes atteintes de cancer, c’est de la vie en plus. Et pouvez-vous me citer des médicaments obtenus par la recherche militaire svp ?

     » pas de nouveau traitements pour de nouvelles maladies«  Mais vous parlez de quoi ? Quelles sont donc ces nouvelles maladies inventées ?

     »l’IRM sous sa forme RMN" Euh... l’IRM repose sur la RMN, c’est un pléonasme là. Explication : IRM = Imagerie par Résonnance Magnétique Nucléaire, on a omit le nucléaire pour ne pas faire peur...

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  • Par Néwick (---.---.---.90) 26 mai 2009 21:14

    Ah oui, j’oubliais, en quoi la scintigraphie fait-elle partie de la médecine nucléaire ? Parce qu’on utilise des produits radioactifs... oups.

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• Par clostra (---.---.---.44) 26 mai 2009 21:57

  

  Vous êtes en colère, je sens ça et je respecte.

  Oui l’hôpital agit tous les jours et fait preuve de beaucoup d’activité. Peut-on imaginer une structure telle que définie par la Président pour répondre à l’état de crise du malade (la phase aigue) et qui ne réponde qu’à ça. Le reste restant à inventer. C’est un peu dans ce sens que j’allais.

  Sur la recherche fondamentale nous sommes à peu près d’accord : la recherche appliquée (une sorte de tri dans les résultats ou non résultats de la recherche fondamentale) rapporte : pas une raison pour faire rapporter ce qui fait partie du tri ou pire : ne rechercher que dans ce qui va rapporter.

  Oui, la recherche militaire : un exemple : comme il serait bien si nos soldats en pleine bataille pouvaient - supériorité sur l’adversaire - ne pas dormir durant 72 heures d’affilée tout en restant frais comme des gardons ! d’autres recherches et travaux pour augmenter l’endurance etc.

  Enfin : ce n’est pas un pléonasme, du moins, vous avez raison : la RMN englobe l’IRM. La RMN peut en effet aller beaucoup plus loin en permettant de suivre des processus physiologiques mis en évidence par des éléments autre que H2O : le P ou bien d’autres. Il y a aussi la PET etc

  Quant aux services de médecine nucléaire, c’est ce que lit le patient quand il entre dans les locaux pour une scintigraphie. Nous sommes d’accord, pour le patient - qui pense parfois que beaucoup d’examens vont le guérir - la scintigraphie n’est qu’un examen.

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• Par clostra (---.---.---.44) 26 mai 2009 22:03

  

  Ah ! oui ! les nouvelles maladies : un exemple : des moments difficiles dans la vie on en a tous, est-ce pour autant une maladie ? oui si on regarde ça sous l’angle de la rentabilité au boulot. Alors, on prend des remontants, des anxiolytiques etc au risque de voir les choses resurgir quelques années plus tard et cette fois avec beaucoup moins de sens et beaucoup moins d’éléments pour en dépasser les causes.

  Exemple : le deuil n’est pas une maladie.

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• Par Néwick (---.---.---.90) 27 mai 2009 19:57

  Vraiment, vous ne comprenez pas ce qu’est la RMN : c’est le mécanisme physique qui permet l’IRM. Le PET n’a rien à voir : le PET-scan est une combinaison d’un détecteur de positons (TEP = tomographie par émission de positons) et d’un scanner normal, à rayons X. Les positons sont émis par les sources radioactives injectées pour l’examen, c’est simplement une scintigraphie 3D. On utilise souvent un glucose contenant du fluor radioactif, qui permet de marquer les zones consommatrices (les tumeurs notamment). Pas de RMN dans la TEP.

  Le deuil n’est pas une maladie, mais la dépression, oui. On peut même en mourir. C’est une affection compliquée et qui demande souvent deux traitements parallèles, l’un médical, permettant souvent de « passer le cap », et qui traite l’aigü et d’autre part un traitement socio-psychologique, qui est malheureusement pauvre, car l’accompagnement psy est trop souvent absent (manque de temps des médecins généralistes, coût des psy, etc. ).
  Vouloir attribuer la consommation des anxiolytiques au seul fait des médecins qui surprescrivent ou d’une pression des labos est trop simple. Des gens qui sont déprimés, il y en a plein et les traitements permettent souvent de les aider. Il vaudrait mieux lutter contre les causes de la dépression (stress au travail+++, conditions socio-économiques +++, le deuil étant plutôt un facteur déclenchant) plutôt que de prétendre que c’est une nouvelle maladie.

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• Par clostra (---.---.---.249) 28 mai 2009 09:18

  

  Dans le fond nous sommes assez d’accord : l’hôpital sait et l’usager n’a qu’à bien se tenir !
  Mais, surtout aussi sur ce que vous exposez. Vous le savez -mais on n’insistera pas trop là-dessus - si le patient est sous l’emprise du médecin, le médecin, lui est - risque d’être - sous l’emprise des laboratoires pharmaceutiques et autres fournisseurs y compris de formation.

  Enorme pouvoir de celui qui sait face à l’ignorant. Et tout pouvoir appelle un contre-pouvoir.

  Petite précision, quand même sur la RMN : l’IRM, quoique très performante, pourrait n’être que anecdotique face à son énorme potentiel. Par contre, je vous le concède : c’est la RMN la plus spectaculaire.

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• Par clostra (---.---.---.72) 28 mai 2009 10:33

  

  Et finalement vous me donnez l’occasion d’une conclusion (provisoire ?) avec quelques informations :

  L’accompagnement des patients dans les parcours médicaux, quelque chose qui nous parlerait si effectivement le médecin référent était une sorte de super spécialiste, capable de synthétiser le meilleur de la médecine du moment, et ce, pour son patient. Comme vous le savez : il est plutôt moins reconnu que ses confrères (la visite est moins payée) et s’il a fait un passage obligé en milieu hospitalier, tout juste aura-t-il une mention de « spécialité ». Le généraliste devrait être un « super spécialiste », pratiquant une médecine lente, à l’écoute de son malade, bien rémunéré, à l’abri des influences du moment.

  Autre chose : on apprend que l’APHP « institutionnalise » les « usagers » dans ses hôpitaux. Petite confusion des genres : les maisons des accompagnants (famille) devraient faire partie de l’arsenal thérapeutique, mais est-ce là que l’on trouve la spécificité de leur présence. Ils vont bien entendu épouser l’idée que leur hôpital doit être/devenir le meilleur.

  Ensuite, les médecins sont partout : chez les pompiers, dans les bureaux des juges, en conseillers, en politique etc. Or on sait, statistiques en main que 20% d’entre eux présentent des troubles liés au stress (pour le moins), soit 1 sur 5, ce qui est plus que dans la population générale. Et on le comprend d’ailleurs. Pourtant ils échappent à la médecine du travail...

  Il y a bien entendu dans cette population, au minimum le même nombre de « délinquants » que dans la population générale, allez : ramené à leur milieu hautement qualifié et intellelectuel.

  On apprend que dans cette société d’hypersurveillance, eux seront à l’abri (pas de mouchard sur leurs ordis).

  Jacques Attali (ben oui, je crains de ne pas être prise au sérieux) annonçait cette société gouvernée par la médecine et la biologie, policée à souhait et, pourquoi pas ? soutenue par la police (NDLR).

  On le sait, certains médecins - qu’on nentend plus d’ailleurs -, refusaient cette société.

  Alors : quel « référent » pour aider le patient dans ses décisions ?

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• Par alizée (---.---.---.29) 28 mai 2009 15:49

  A l’auteur :
  mais qu’est-ce que vous voulez ? vous n’êtes pas contente de l’hôpital français à l’heure actuelle ? alors allez dans d’autres pays et vous reviendrez en courant je pense.
  De plus, quel est votre véritable problème avec les technologies employées en milieu hospitalier ? je pense que le gouvernement français doit tout mettre en oeuvre (de l’argent) pour permettre aux patients d’être soignés dans les meilleures conditions afin qu’ils ne restent pas indéfiniment dans les services qui sont engorgés par le trop plein de patients, lesquels pourraient rentrer chez eux et libérer de la place pour les suivants. Dans votre article vous présentez les medecins et personnels soignants comme des gens avares, ne voulant que détruire le patient et le ruiner.STOP ! le medecin participe à l’explication de la maladie et les soignants tentent au max de protéger le patient et ainsi de le rassurer.
  Nous ne sommes plus au début du XVII siècle, lors de la création de l’hôpital général qui ne prenait pas soin des patients mais torturait les enfants perdus de paris.
  

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• Par clostra (---.---.---.139) 28 mai 2009 20:23

  

  Comme vous y allez !

  Face peut-être à la « Parole de Diktat » (« guérir ») on peut effectivement entendre la « Parole de médecins et soignants » (« soigner ») et trouver une dialectique qui échappe aux décisions consensuelles.

  Je repensais au post dans les Mystères de l’Hôpital II à propos de l’accord préalable « plutôt deux fois qu’une » demandé au patient et songeais aux personnes qui signent avec une croix... (c’est à ça que j’ai pensé quand vous m’avez dit que je n’y comprenais rien à l’IRM, parce que c’est aussi ces personnes-là qu’il faut représenter)

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• Par Néwick (---.---.---.90) 29 mai 2009 22:10

  "le médecin, lui est - risque d’être - sous l’emprise des laboratoires pharmaceutiques et autres fournisseurs y compris de formation« 
  Mouahaha... apparemment, vous n’avez jamais vu un médecin accueillir un représentant d’un laboratoire ! (il sont souvent ignorés) L’emprise des labos sur les médecins est surtout pour les partisans d’un complot. Le médecin n’est pas sous l’emprise des labos mais face à un problème compliqué : de plus en plus de nouveaux traitements avec les dizaines d’études associées et des patients demandeurs. Que faire ? Impossible de critiquer soi-même les études scientifique pour juger de leur qualité méthodologique, c’est une affaire d’expert. Donc on se remet à quelques organismes (HAS, etc.) et certaines revues de références (Prescrire, etc.) Mais peu d’entre eux sont infaillibles (cf les dernières affaires de l’HAS) (sauf peut-être Prescrire ^^). Et croyez-moi, le paysage thérapeutique change très vite.

   »Le généraliste devrait être un « super spécialiste »« Il l’est dans certains pays, et c’est maintenant une profession mieux reconnue par les étudiants en médecine. Ca change très vite de ce côté-là aussi et pas mal de mes collègues veulent faire cette spécialité (puisque maintenant c’en est une).

   »ils échappent à la médecine du travail" mouahaha... mettez la médecine du travail là-dedans, et ça ne fonctionnera plus. Déjà on manque de médecin du travail, et d’autre part, notre système de santé fonctionne au détriment de la santé des soignants. Pour info, le temps moyen d’activité d’une infirmière est à peine supérieur à 10 ans, et les horaires d’un médecin tournent autour de 60/semaine, hors garde...

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• Par clostra (---.---.---.99) 30 mai 2009 08:48

  

  Merci Néwick pour votre contribution passionnante et les infos que vous nous apportez. De l’espoir aussi.

  Il est vrai que ces derniers temps les voix se sont tues face à toutes ces dépenses de santé que nous ne pourrions (?) pas assumer.

  L’idée qu’il s’agit d’une lutte (guerre) contre la maladie à assumer comme on assume la défense nationale (ou Européenne voire mondiale) permettrait peut-être de sortir de cette situation particulière où la recherche fondamentale et appliquée internationale a beaucoup progressé mais ne peut encore élaguer...

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