Fermer

  • AgoraVox sur Twitter
  • RSS
  • Agoravox TV
  • Agoravox Mobile

Accueil du site > Actualités > Santé > L’assurance maladie en France ou le déclin d’un (...)

L’assurance maladie en France ou le déclin d’un modèle

« Trou de la Sécu », croissance incontrôlable des dépenses de santé, inadéquation du système de soins aux besoins de la population, retard d’investissement dans le domaine hospitalier... Ces thèmes nombreux et variés défraient régulièrement la chronique, repris sur un ton plus ou moins alarmiste par les médias. Ne faisant qu’alimenter une inquiétude déjà croissante dans une partie de la population française, l’attitude des politiques traduit, ou du moins semble traduire un grand désarroi. L’illustre bien la quasi absence de débat sur l’avenir de l’assurance maladie au cours de la campagne présidentielle de 2007, qui au regard des enjeux considérables (déficit prévu à 6,4 milliards d’euros pour le régime général en 2007, avec une part pour l’assurance maladie de l’ordre de 10 % du PIB), souligne bien le malaise général vis-à-vis de ce dossier. L’absence de débat compromet fortement la réussite de réformes d’envergure pourtant nécessaires, mais qui méritent une préparation progressive de l’opinion publique, habituellement peu encline, et à raison, de supporter le poids de réformes dont elle cerne mal les tenants et les aboutissants.

Comme toujours, et c’est bien sûr le cas pour l’assurance maladie, l’équilibre financier résulte d’une balance entre recettes et dépenses. Et c’est bien là le nœud du problème : avec des dépenses de santé qui progressent de 1 à 2 % plus vite que le PIB et donc que les richesses nationales, on se trouve dans une impasse. Quelles sont les ressources dont dispose l’assurance maladie à l’heure actuelle ? Comme tout le monde sait, il s’agit essentiellement des cotisations sociales des employeurs et des salariés, donc reposant sur le travail, et de plus en plus d’impôts dont le principal est la CSG, reposant sur une base beaucoup plus large puisqu’il concerne tous les revenus. Le graphique ci-contre illustre bien cette répartition (chiffres et repères 2005 de l’assurance maladie) :

cotisations salariales et patronales : 49,6 %
CSG, impôts, taxes : 36,4 %
transferts et contributions de l’Etat : 6,4 %
autres : 7,6 %

La structure des dépenses sur la même période est la suivante (chiffres et repères, assurance maladie 2005) :

Hôpital public : 38,3 %
Etablissements privés : 7,4 %
Etablissements médicosociaux : 8,2 %
Honoraires : 13 %
Médicaments : 15,1 %
Autres prescriptions : 11,4 %
Indemnisations d’arrêt de travail : 6,6 %

Quelles sont donc les différentes options disponibles ? On peut tout d’abord augmenter les ressources, en augmentant impôts et cotisations sociales, ce que les gouvernements successifs se sont efforcés de faire essentiellement à travers les augmentations successives de la CSG. Cependant nous avons vu que les dépenses croissent plus vite que les richesses nationales, et le taux de prélèvements obligatoires en France rapportés au PIB est actuellement de l’ordre 44 %, soit dans la moyenne haute européenne. Cette stratégie est donc vouée à l’échec à moyen terme d’autant que la marge de manœuvre est devenue très limitée au risque d’étouffer une économie déjà morose. Donc augmenter les cotisations ou les impôts est nécessaire, mais bien loin d’être suffisant.

La seule façon de faire converger recettes et dépenses est donc de limiter les dépenses, ou plutôt la croissance de ces dépenses supportées par l’assurance maladie, pour la ramener progressivement vers un taux compatible avec l’accroissement des richesses du pays. Les pouvoirs publics ont compris cette nécessité comme l’illustre en particulier la loi de financement de la Sécurité sociale qui débouche chaque année après un vote du parlement sur l’ONDAM (objectif national de dépenses de l’assurance maladie). S’il s’agit incontestablement d’un pas dans la bonne direction, cela reste encore très insuffisant. En effet, d’une part l’objectif est souvent non respecté sans que les sanctions pour les acteurs du système ne soient significatives, mais surtout respect de ces objectifs ne rime malheureusement pas avec équilibre des comptes. Les chiffres de 2005 où pour la première fois depuis 1997 les objectifs ont été respectés l’illustrent bien puisque la branche maladie seule était encore en déficit de 8 milliards d’euros. Certains évoqueront un déficit de recettes lié à la conjoncture, cependant c’est un raccourci un peu facile. Entre 2004 et 2005, par exemple, une augmentation des recettes de 4,9 % n’a pas empêché le solde de déraper dans le rouge.

Ajoutons pêle-mêle une réforme en profondeur du financement du secteur hospitalier avec l’instauration de la tarification à l’activité, la création du parcours coordonné de soins et une multitude de mesures sectorielles telles que le déremboursement de médicaments ou l’instauration de franchises, et l’on arrive au monstre opaque et bureaucratique que nous connaissons sans pour autant être parvenu à juguler le phénomène. Si nos dirigeants connaissent bien le problème, les mesures prises ne sont en revanche pas à la hauteur du défi. Il faut bien reconnaître que la tâche est ardue, car en plus de la contrainte financière, il faut également tenir compte de l’égal accès aux soins pour tous ainsi qu’une bonne qualité des soins ce qui ne simplifie pas les choses.

Quelles sont les évolutions possibles ?

Comme le souligne Mme Majnoni d’Intignano, professeur d’économie à Paris XII, le régime général est actuellement en position largement dominante que ce soit pour le financement ou pour les négociations entre les différents acteurs du système. D’autre part, le financement de l’assurance maladie repose de plus en plus sur l’impôt alors que la part relative des cotisations sociales diminue. Enfin, la double représentation des cotisants par le parlement et par les représentants syndicaux nuit à l’efficacité du système en complexifiant la prise de décision. Une solution radicale serait donc de proposer une caisse maladie universelle sous le contrôle de l’Etat afin de faciliter la prise de décision et l’efficience du système. Cependant, cette solution exposerait le décideur à une opposition violente des syndicats, ainsi qu’à une bureaucratisation importante du système risquant d’entraîner une évolution inverse à celle espérée. C’est pourquoi une telle orientation est très peu probable.

On peut également s’orienter vers une dissociation entre financement et gestion du risque. C’est ainsi qu’aux Pays-Bas, par exemple, les cotisations patronales sont versées à une caisse commune qui répartit ensuite les ressources aux différents assureurs maladie suivant la part respective de risque qu’ils supportent (calculé à partir d’un système complexe de péréquation de risque). Ainsi on pourrait imaginer en France une caisse publique unique qui aurait pour mission de collecter l’ensemble des ressources de l’assurance maladie, voire des complémentaires, pour les redistribuer ensuite grâce à un système de péréquation des risques aux différents assureurs maladie (différents régimes, assureurs privés, mutuelles, organismes de prévoyance mis en concurrence). Cette organisation aurait l’avantage de faire reposer la gestion du risque sur l’ensemble des acteurs du système et non pas sur un organisme public en situation de quasi monopole. Cependant, là encore, il s’agit d’une rupture complète avec le système actuel, qui nécessiterait d’une part de préparer l’opinion publique, mais aussi de vaincre une inertie bureaucratique considérable accumulée par l’acquisition progressive d’avantages divers procurant une légitimité propre au système sous sa forme actuelle.

Une autre possibilité, probablement la plus aisée, ou plus justement la moins difficile à mettre en place, serait d’augmenter là encore la part du privé dans le financement de l’assurance maladie, permettant de mettre les différents acteurs en concurrence et d’espérer ainsi un gain d’efficacité du système. On pourrait s’inspirer du système des Pays-Bas, par exemple, où les risques graves sont couverts par l’assurance maladie publique alors que les soins courants sont financés par des assurances complémentaires à la charge des assurés. Cela permet à l’assurance publique de concentrer ses efforts sur les risques graves, mais présente le défaut d’augmenter les inégalités d’accès aux soins.

Le compromis pourtant nécessaire entre équilibre budgétaire, égalité d’accès aux soins, efficacité et qualité des soins est donc un objectif périlleux à atteindre. Quoi qu’il en soit, notre assurance maladie ne traverse pas un simple trou d’air conjoncturel, mais c’est la nature même de son fonctionnement qui est remis en cause. Des pistes d’évolution existent, comme le montrent des réformes plus ou moins efficaces chez nos voisins, cependant elles conduisent inévitablement à une profonde refonte de l’assurance maladie. On peut donc véritablement parler de choix de société, qui mériterait d’être débattu devant le peuple, qui pour accepter de tels bouleversements en profondeur doit pouvoir en cerner les tenants et les aboutissants. On ne peut donc que regretter la pauvreté du débat public sur le sujet, se cantonnant à déplorer le déficit permanent sans pour autant débattre des solutions de fond à y apporter. Quant à la fameuse franchise à 40 euros ou la TVA sociale, s’ils permettaient éventuellement d’accroître les recettes, ne dispensent pas d’une telle réforme en profondeur. En effet, puisque la croissance des dépenses de santé est supérieure à celle du PIB, cette stratégie serait à plus ou moins long terme vouée à l’échec et ne serait donc qu’un rafistolage de plus.

Attendons donc avec impatiente les projets de réforme en profondeur annoncés par Mme Bachelot pour la rentrée prochaine...


Moyenne des avis sur cet article :  4.62/5   (21 votes)




Réagissez à l'article

12 réactions à cet article    


  • Falkland 17 août 2007 12:55

    je prie pour qu on ne deviennent jamais comme les USA....


    • Bulgroz 17 août 2007 13:01

      Enfin, un article sensé sur le sujet, ce qui nous change des Olivier Bonnet (4 articles imbéciles au compteur sur ce même sujet à lui tout seul).

      Bravo pour votre lucidité. Effectivement, la réforme sera difficile.


      • TSS 17 août 2007 13:37

        arretons de parler de« trou de la secu » il n’existe pas !

        ce n’est qu’un alibi qui permet toutes les magouilles financières au detriment du plus grnad nombre !!!


        • Bof 17 août 2007 15:10

          Il y a un fait : « La France est sans le sous » . Monsieur Hollande l’a bien clamé et il n’a été contredit par personne. La santé est une grande dévoreuse d’argent . Il y a donc un problème qui ne peut être résolu que par des Hommes élus . Ainsi, je ne vois pas du tout ce que viennent faire les autres acteurs comme les syndicalistes surtout depuis l’arrivée des 30% de csg et rds (1 à 2% des ouvriers). Nous avons des spécialistes des finances , pourquoi nous privons nous de leur avis ? Il est vrai que la France a connu les scandales des banques tq le crédit lyonnais et de la perte de sanofi et surtout de elf (égarées parait-il !) . Mais, il y a d’autres Hommes qui pourraient donner leur avis sans voler la caisse . Tout le monde n’est pas escroc quand-même. Les problèmes de santé dans les pays ruinés sont très vite résolus : pas d’argent -pas de soin. Avant d’en arriver là, on pourrait stopper l’accélération du déficit ...puis vite reprendre en main la santé,en partant du principe , responsable et coupable .


          • HASSELMANN 17 août 2007 20:02

            Ce théme fait l’actualité et prouve que cette question est une vraie priorité. bonne analyse qui compléte l’approche de Albert RICCHI, sur AVOX d’hier « financement de la sécu, un peu de franchise SVP ». Je renvois le lecteur aux commentaires que j’ai cru devoir apporter ; Pour être au coeur de cette problématique, et las de voir des intervenants peu concernés (les politiques) jouer avec cette matière, je vous invite a lire le billet que j’ai commis le 18 juillet sur mon blog http://providentielle.blogspot.com, sous le titre « BOUCLIER OU PARAPLUIE ». Nous allons initier d’ici la fin de l’année une action/colloque pour essayer de remettre les choses en place. Il y a ,de fait, 3 pistes, face a une donnée mécanique implacable (le vieillissement de la population et l’augementation du coût) *augmenter les recettes, et dans ce cas, il faut parler d’impôt sur tous les revenus (revenu fiscal). *laisser filer le déficit, mais en dépit des artifices de la débudgétisation, cela ne va pas abuser BRUXELLES bien longtemps et on met encore plus de« poussière sous le tapis » pour les générations futures. *transférer la charge aux complémentaires (Mutuelles, Institutions Paritaires, Assureurs) et on va vers une médecine a 2 vitesses. Il n’étonnera personne que c’est cette tendance que le pouvoir voulu par les français, adopte a petites touches ; Il faut donc être en capacité de parer, en recherchant une autre approche de la gestion du risque, et sérier entre le socle solidaire et indispensable, et donc accessible à tous et le superflu ou « faschion » (monture de lunettes, cures, chambres particulières etc..). C’est jouable si l’on prévient le citoyen et si on le rend véritablement « ACTEUR de sa SANTE ».A ce niveau le généraliste peut être le premier allié. *


            • Forest Ent Forest Ent 17 août 2007 23:03

              Le premier problème, c’est la démographie. il n’y a pas de solution à ça. Il n’y en pas ailleurs.

              La sécu en elle même n’est pas un mauvais système, et coûte moins cher que le système privé US, qui dépense 50% de plus avec des résultats pas plus probants.

              Il me semble qu’il y a des pistes sérieuses pour diminuer les dépenses.

              Il n’est pas très normal que les molécules tombées dans le domaine public restent vendues au même prix qu’avant, grâce à de multiples astuces, style prix de gros pour les pharmaciens, rebrevetage d’isotopes, cocktails, etc ... La sécu pourrait sortir le bâton en déremboursant ce genre de gags, et en faisant, si besoin est, fabriquer par qui elle veut des produits compétitifs.

              Par ailleurs, on économiserait sans doute en fermant un certain nombre de petits hôpitaux, quitte à rembourser les transports.


              • JPL 3 septembre 2007 15:35

                à l’auteur :

                Votre proposition consiste donc essentiellement à séparer les gros pépins, couverts par un socle commun, des petits pépins, à la charge des assurés dans le cadre d’un système privé (qui est censé maximiser la concurrence).

                Vous oubliez les faits constatés dans d’autres pays... Un seul exemple : de nombreuses personnes aux Etats-Unis ne sont pas couvertes (46 millions de personnes, sur un population légèrement inférieure à 300 millions) parce que c’est trop cher pour eux (soit qu’ils ne peuvent objectivement pas payer, l’écrasante majorité, soit qu’ils aient fait ce choix pour quelques uns) ou très mal couvertes (il n’existe pas de statistique pour cela, mais de nombreux « assurés » sont soumis par leurs assurances privées à des clauses très restrictives - dépenses non assurées - ou très restrictives - dépenses assurées seulement s’ils vont dans les établissement et cabinets médicaux agréés par l’assurance : pas de choix du lieu, même en cas d’urgence...).
                Quel est le bilan :

                - services d’urgences débordés, d’autant plus débordés que la part des mal on non assurés est localement plus élevée (cas extrême : le Texas)

                - tendance classique à ce que des pathologies lourdes se développent qui auraient pu être bien mieux traitées et guéries si elles avaient été prise en compté précocément. Mais dans la phase précoce les intéressés ne pouvaient pas se faire prendre en charge.

                Et vous nous proposez d’aller vers çà ????
                Et vous croyez qu’on va diminuer les dépenses comme ça ??? La dépense de santé par habitant aux USA est proche du double de la française...


              • yann 3 septembre 2007 21:56

                à Philippe Renève : merci pour votre commentaire. Toutefois je ne partage pas tout à fait votre analyse. Vous concluez par : « Augmentons donc les cotisations, en veillant à ce que chacun contribue selon ses moyens. C’est la seule solution juste et viable, à court et à long terme. » Or c’est à mon sens défendre le statu quo qui contrairement à ce que vous avancez est incompatible avec une vision à long terme puisque cette logique atteindra comme j’ai essayé de le montrer plus haut rapidement ses limites. Pour financer une médecine plus performante en essayant de maintenir une relative égalité d’accès pour tous, une augmentation des cotisations semble effectivement inévitable mais devra obligatoirement se doubler d’une stratégie de limitation des dépenses, et c’est bien là où le bât blesse. On ne peut malheureusement ménager la chèvre et le chou...


                • yann 3 septembre 2007 22:17

                  A JPL : Le choix des Etats-Unis me paraît ici tout à fait malvenu. Je suis bien d’accord que ce n’est pas le modèle à suivre en la matière cependant là n’est pas la question. Il ne s’agit pas de sombrer dans un système de santé ultralibéral mais d’introduire une part de libéralisme afin d’ assurer un équilibre financier, comme le font d’ailleurs progressivement les pays bas ou encore l’Allemagne. Puisque vous parlez de mon avis personnel, dont il n’était pas question dans l’article contrairement à ce que vous semblez penser, je rejoins tout à fait l’opinion de Hasselmann ci dessus lorsqu’il affirme qu’il faudrait « sérier entre le socle solidaire et indispensable, et donc accessible à tous, et le superflu ou fashion (montures de lunettes, cures, chambres particulières...) ». La collectivité ne peut pas indéfiniment tout prendre en charge. Il faudra donc faire des choix ! Nier cette dernière affirmation relève de la mauvaise foi. Quant à la nature de ces derniers, le débat est effectivement ouvert et j’attends avec impatience votre point de vue...


                • JPL 10 septembre 2007 03:34

                  A l’auteur

                  1) Je mentionnais le pays par excellence où un socle minimal est pris en charge (personnes âgées, les plus pauvres + les urgences) tandis que le reste est à la charge et sous la responsabilité des individus. La seule différence d’avec ce que vous proposez est une question de degré, pas de principe. Si vous ne rentrez pas dans le détail de ce qui est « privatisé » alors en quoi votre proposition se distingue t-elle ?

                  2) Vous mentionnez à plusieurs reprises des frais non remboursés, tout en oubliant que : les lunettes ne sont remboursées que pour un socle, un modèle unique, les lunettes qu’utlisent les gens n’étant guère remboursées, il en va de même pour les prothèses dentaires etc., ce à quoi on peut ajouter maintenant les franchises.
                  Si donc vous voulez changer radicalement l’équilibre entre le socle actuel et la partie privatisée, à la fin en quoi cela se distingue t-il du système américain ??

                  3) Enfin, dernier point à ne pas oublier dans ce genre de débat : les frais de gestion de l’assurance privée aux Etats-Unis sont sensiblement supérieurs à ceux de la sécurité sociale. Qui le dit ? Des américains qui plaident... pour un système de sécurité sociale ! Parce qu’aux Etats-Unis le débat actuel consiste à constater la faillite du système en vigueur et conduit beaucoup à chercher modèle du côté des systèmes publics européens...


                • pcak 4 septembre 2007 18:51

                  Cet article est un merveilleux assemblage d’idees recues inventees pour la plupart par la secu et l’etat. 1-Reportez vous au journal leTemps.ch de ce jour et vous constaterez que la caisse d’assurance maladie helvete accumule des excedents et des provisions a faire palir les enarques de la Cnam.Pourtant en dehors du bon air des montagnes qu’ils ont en plus ils ont les memes problemes demographiques que nous, une population vieilissante, des soins de plus en plus onereux etc... 2-le nombre de scanners et de RMN est superieur au notre par tete d’habitant et leurs hopitaux et leur recherche n’ont rien a envier a la notre, les cotisations sont du meme ordre que les notres.Alors pourquoi cette disparite ? 3-Ils n’ont pas attendu les ordonnance de 1945 pour mettre en place leur secu.Ces ordonnances offrent aux syndicats un pactole non justifie sur nos cotisations , ce qui permet sans doute de les rendre plus gentils,dependants et plus cooperants en les laissant survivre avec un nombre microscopique d’adherents.(rendons l’appartenance syndicale libre mais obligatoire pour leur donner la chance d’etre enfin representatifs) 4-Rendons a la secu sa condition d’etre une veritable assurance,qu’elle ne soit plus un probleme politique d’un etat providence, qu’elle soit enfin une vraie compagnie d’assurance maladie.Rendons aux salaries leurs cotisations patronales (pour eviter a l’etat de ne pas reverser les cotisations patronales apres les avoir pourtant percues) et laissons aux assures le choix de choisir leur regime de base dans le prive ou le public,etablissons une concurrence saine entre les organismes en supprimant le monopole de la secu sur les regimes de bases.Ainsi nous ne conserverons le financement par l’impot que pour des situations ciblees.Envoyons en stage les directeurs de la Cnam en Suisse pour qu’ils se rendent compte.


                  • yann 5 septembre 2007 14:48

                    L’assurance maladie en suisse est en effet cette année excedentaire dans la mesures où les assureurs maladie ont fixé leur primes sur une prévision de croissance de leur dépenses de l’ordre de 4,5%. Or celle ci a été de 1,2% en moyenne nationale selon l’office fédéral de la santé publique, soit un niveau historiquement bas puisqu’il faut remonter aux années soixante pour trouver un chiffre comparable. D’où des recettes supérieures aux dépenses. C’est un succès indéniable puisqu’en effet le pays est exposé à des contraintres aussi bien démographiques que technologiques semblables au notre. A quoi rapporter ce succès ? On peut évoquer notamment la plus grande mise en concurrence des assureurs maladie grâce aux récentes réformes, et donc probablement une plus grande rigueur dans les négociations tarifaires et dans la gestion du système. Cependant il me semble que vous avez à tort omis de pondérer votre discours. En effet rappelons que le système de santé Suisse reste très cher (11,6% du PIB en 2006 contre 11,1% en france), et s’inscrit dans un contexte économique plus favorable qu’en france puisque le chômage n’y était fin 2006 que de 3,3%, les cotisations sociales reposant donc sur une base beaucoup plus large que chez nous. D’autre part ne perdons pas de vue qu’il s’agit d’un pays de 7,4 millions d’habitants,ce qui rend des comparaisons à l’emporte pièce hasardeuses même si elles peuvent offrir comme vous le faites des pistes intéressantes de réflexion. Enfin le système de santé suisse a toujours eu un fonctionnement très décentralisé, ce qui facilite naturellement la transition à une plus grande autonomie et liberté d’action des différents assureurs. Or ce n’est pas le cas de la France, où le régime général, comme vous le dites très justement, est en situation de quasi monopole, rendant une telle transition beaucoup plus ardue bien qu’elle soit probablement nécessaire. Il n’existe pas de solution miracle ou de système idéal, ni en france ni ailleurs. Comme si souvent tout est une question de compromis. A chaque pays de trouver le système qui lui va le mieux, en tenant compte à la fois de contraintes historiques, politiques, sociales ou budgétaires dont on ne peut s’affranchir.

Ajouter une réaction

Pour réagir, identifiez-vous avec votre login / mot de passe, en haut à droite de cette page

Si vous n'avez pas de login / mot de passe, vous devez vous inscrire ici.


FAIRE UN DON






Les thématiques de l'article


Palmarès