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L’hôpital, l’éthique, le gouvernement

Santé, éthique et argent !
 
Connaissez-vous le Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé ? Composé de scientifiques, de médecins, de philosophes, de juristes, de théologiens de toutes confessions, et de journalistes, le CCNE est c’est le seul comité français et international ne dépendant d’absolument aucune autorité de tutelle. Pour plus ample informé consulter : http://www.ccne-ethique.fr
 
Le 28 juin 2007 il publie son avis n°101 : « Santé, éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier »
 
A l’heure ou le Gouvernement, prépare encore son projet de Loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoire », je ne peux que vous inviter à a lecture de cet avis (http://www.ccne-ethique.fr/avis.php ) tellement les éléments qu’il contient semblent correspondre à de véritables réponses à un véritable problème. 
 
Seulement voilà ! La tarification à l’activité (T2A) de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique (MCO) des hôpitaux, qui portait sur 50% de l’activité en 2007, est passée à 100% en 2008. En baissant artificiellement les tarifs des activités facturables le gouvernement plonge tous les hôpitaux dans le rouge. 
Ce même gouvernement réfléchit aujourd’hui pour étendre cette mesure comptable à toutes les activités de soins et bientôt sociales, et bientôt psychiatriques, etc. etc. alors que tous les experts un peu sérieux, dont ce CCNE, recommandent exactement le contraire. 
 
Pour qui gouverne-t-il ?

 
Quelques remarques préalables extraites de cet avis n°101 :
 

« Les auteurs d’une étude publiée par le Fonds Monétaire International signalent que le coût de la santé ne peut être traité à partir de la seule approche comptable. En effet, estiment-ils, la logique de marché ne lui est pas adaptée en raison du risque d’inflation lié à l’asymétrie entre l’offre de soins et de la demande des patients, qui nécessite un arbitrage de l’Etat »…
…« Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), une politique de santé équitable doit non seulement combattre la maladie, mais aussi assurer à la population un minimum de bien-être et d’épanouissement. Or notre pays présente le paradoxe de faire bénéficier ses habitants d’une espérance de vie parmi les plus élevées au monde, mais de compter en même temps des inégalités très importantes au plan sanitaire ; « l’espérance de vie des personnes les plus défavorisées se rapproche en France de celle de certains pays du tiers monde »
Qui dit cela ? “Manifeste contre la pauvreté” par Martin Hirsch et Jérôme Cordelier, Oh Editions, 2004, 180 p.

 
Quelques notes de cet avis :
 

« Négliger la mission sociale de l’hôpital ferait courir le risque d’aggraver ces disparités socio-économiques. »
 « De quoi parle-t-on d’ailleurs quand on parle de rentabilité de l’hôpital ? Elle ne peut être évaluée comme celle d’une entreprise où les coûts sont équilibrés par les recettes provenant de la vente de biens ou de services. Les clients de cette entreprise sont à la fois capables de les acheter à leur prix véritable, et libres de les acquérir ou non ; telle n’est manifestement pas la situation des usagers de l’hôpital. »…
 
« La préservation du bien commun « santé publique » ne peut pas être comptabilisée comme un « produit » ordinaire : elle est aussi la pierre angulaire d’un service public qui maintient un lien essentiel avec les citoyens ; pour la société, le bénéfice de ce lien est inestimable. Son coût n’est d’ailleurs pas aussi exorbitant qu’on le croit au regard de cette mission fondamentale. »…
« Dans certains cas, une dépense initiale peut générer des économies substantielles …On a ainsi pu montrer qu’une prise en charge efficace de la douleur après certaines interventions chirurgicales orthopédiques permet, au prix d’un surcoût initial restant modique, d’améliorer le pronostic fonctionnel à long terme et la “consommation” médicale et kinésithérapeutique secondaire. »…
 
« Ainsi le manque de structures modernes et spécialisées des accidents vasculaires cérébraux, le faible nombre d’IRM (par rapport à d’autres pays européens) destinés à en faire le diagnostic précoce conduisent à un nombre élevé de patients dépendants, et donc à un bilan très lourd pour l’Assurance Maladie »…
 
« Il est donc important dans le domaine médical en France de consacrer davantage d’attention et de moyens à la prévention, qui a pris un grand retard dans notre pays. »…

 
Quelques éléments sur le mode de tarification mis en place par le Gouvernement (T2A)
 

« Dans les services d’urgence ou de réanimation, le soutien psychologique aux malades, les soins palliatifs ou les dispositifs facilitant l’accueil des handicapés doivent également être financés selon des critères spécifiques ; ils représentent une ressource commune pour tous les autres services, et une dotation insuffisante de leur fonctionnement peut compromettre l’efficacité de l’ensemble des activités de l’hôpital. »…
« L’attribution de moyens financiers nouveaux était censée répondre aux besoins de Santé Publique considérés comme prioritaires et insuffisamment dotés comme par exemple les Plans Douleur, Cancer, Maladies Rares ou Alzheimer. Or quelles qu’aient été les bonnes intentions qui président à l’élaboration et à la mise en œuvre de ces plans, ils ont en fin de compte été mis à la charge des établissements hospitaliers et intégrés comme nouvelles dépenses, souvent sans contrepartie dans leurs budgets, donc aux dépens d’activités préexistantes. »…
 
« La tarification T2A récemment imposée comme nouveau mode réglementaire de tarification dans les hôpitaux publics et privés favorise la maîtrise des dépenses de santé pour des actes effectués dans des services spécialisés (cancérologie, cardiologie, immunologie…). En revanche, en privilégiant la comptabilisation des actes techniques au détriment de l’écoute ou d’examens cliniques longs et précis, elle conduit à considérer comme « non rentables » beaucoup de patients accueillis notamment en médecine générale, en psychiatrie, en gérontologie ou en pédiatrie, dont le coût réel de la prise en charge n’apparaît pas dans la grille de calcul. »…
 
« Enfin, le poids prépondérant dans les budgets hospitaliers du personnel de soin (près de 80% des sommes) limite évidemment les marges de manœuvre de l’hôpital. Cependant il n’est évidemment pas envisageable de chercher à résoudre les contraintes budgétaires du soin par une réduction d’effectifs de soignants déjà insuffisants,… » 

 
Eléments de conclusion :
« Le concept de rentabilité ne peut s’appliquer à l’hôpital de la même manière qu’à une activité commerciale ordinaire. … »…..« La T2A est conséquente d’une évaluation d’actes techniques effectués au cours de diagnostics ou de soins médicaux ou chirurgicaux. En dehors de ces circonstances, elle s’adapte probablement mal à la prise en charge des maladies chroniques, des soins de suite, des soins palliatifs, des personnes âgées ou des enfants malades ou encore à la reconnaissance des actions de prévention. »…
 

Le CCNE recommande
 De réintégrer la dimension éthique et humaine dans les dépenses de santé, afin de permettre à l’hôpital de remplir de manière équilibrée l’ensemble de ses missions, et pas uniquement les plus techniques ou les plus spectaculaires.
 
 D’adapter les échelles d’évaluation des activités en vue de traiter de manière appropriée les différentes missions de l’hôpital, et, dans ce but, de développer des modèles spécifiques pour chaque grand objectif : soins relevant d’actes techniques, soins relevant d’actions non instrumentales telles que Prévention, Education pour la Santé, accueil de tous les malades avec préservation de la solidarité et du lien social, enfin recherche et innovation, diagnostic et thérapeutique….
 
 De s’assurer du maintien du lien social pour éviter que la personne ne sombre dans l’exclusion une fois le diagnostic fait et le traitement entrepris. Quelle logique est à l’œuvre, si le succès médical est suivi d’une mort sociale ?...
 
 D‘éviter d’affecter des systèmes de cotation (T2A) à des actes dispensés notamment en psychiatrie, en gérontologie, et en pédiatrie, où encore l’écoute et l’examen clinique approfondis... Devraient aussi être jugées selon des critères différents les autres missions de service public de l’hôpital, que la T2A n’est pas en mesure d’évaluer et donc de coter correctement….
 
 « La question éthique posée par l’examen de la dimension économique du soin explore la tension entre l’autonomie et la solidarité, entre la liberté individuelle et le bien public. Cette tension ne peut recevoir de réponse que dans la recherche d’équité, c’est-à-dire dans la justice ».


Conclusion
Un certain nombre de missions de service public doivent être financées globalement, alors que le projet actuel consiste à démembrer l’ensemble de ses missions pour préparer une vente à la découpe de l’hôpital public !
Le Gouvernement provoque la baisse artificielle des actes facturables, place l’hôpital en déficit, met en accusation les gestionnaires pour justifier la mise en place les actionnaires privés qui gèreront toute la couverture santé. Pour faciliter la tâche il transfère les charges médico-sociales sur les départements (impôts locaux) et l’assuré social, le contribuable, le malade, le précaire, n’auront plus qu’à payer, les cotisations sociales, l’assurance privée, la mutuelle, les impôts locaux majorés, les forfaits, divers, le dépassement d’honoraires etc., etc..
 
Les parlementaires qui voteront la Loi HPST tourneront le dos aux intérêts des citoyens ? Alors, pour qui roulent-ils ?
 
Alors ? On se bouge ?
Gardarist
 

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2 réactions à cet article    


  • Patrick Gaudray Patrick Gaudray 9 janvier 2009 16:48

    @ l’auteur

    Merci de vous faire l’écho d’un travail de réflexion de fond du CCNE sur un sujet difficile (et controversial).
    Vous pointez du doigt une des richesses du comité, mais qui est également une dde ses faiblesses : son indépendance ! Cette indépendance est cohérente avec son statut de "consultatif" qui, ainsi que son nom l’indique, permet de ne pas tenir compte de ses avis. 
    C’est ainsi !
    C’est dommage ! smiley


    • Cambier jean-Pierre Cambier jean-Pierre 17 janvier 2009 09:25

      merci d’avoir diffusé ce texte du CCNE, mlaheureusement jamais cité dans les débats sur la question. Il faudrait rappeler à chaque occasion ce texte très clair !

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