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Psychiatrie, antidépresseurs & co

Un article paru sur le site du Figaro attire notre attention sur une étude américaine, parue dans le NEJM et remettant en cause l’efficacité d’un certain nombre de traitements antidépresseurs en jetant le doute sur la validité des études scientifiques préalables à la commercialisation des produits en question et destinées à tester leur efficacité.

La journaliste du Figaro relève en parlant de cet article que les études mettant en avant l’efficacité des produits ont été largement utilisées comme éléments commerciaux par les laboratoires, tandis qu’un certain nombre d’études, moins favorables, auraient été passées sous silence ou « maquillées » pour vanter les mérites des produits en question.

Elle évoque ensuite une interview d’une psychiatre belge, le Dr Monique Debauche, paru dans la revue Prescrire mettant en cause le doublement des ventes d’antidépresseurs en dix ans, et dénonçant la « sous-traitance » des essais cliniques à des pays en voie de développement et des critères scientifiques insuffisants

Enfin, le dernier témoin de la journaliste du Figaro est une chercheuse canadienne en santé publique, qui pense que les laboratoires pharmaceutiques ont tendance à « façonner » les tableaux cliniques en fonction de leurs intérêts, prenant comme exemple la transformation de la dépression de maladie aiguë en maladie chronique.

On peut se poser à la lecture de cet article un certain nombre de questions :

Quid de la si sourcilleuse FDA ou de la non moins sourcilleuse AFSS (Agence française de sécurité sanitaire) ? qui l’une aux Etats-Unis l’autre en France accordent ou non un visa d’exploitation à un médicament. En France on appelle ça l’AMM (Autorisation de mise sur marché).

Ou bien un médicament reçoit l’AMM ou l’équivalent américain et, à ce moment-là, ça signifie que ces deux agences considèrent le médicament comme efficace sur les indications définies dans l’AMM, ou l’autorisation est refusée et le produit n’est pas proposé à la prescription. Je ne comprends pas bien la position de M. Turner (expert auprès de la FDA) ou de Mme Debauche, qui critiquent les laboratoires pharmaceutiques (alors que ceux-ci ne font que leur travail de société commerciale générant des profits) et passent sous silence les autorisations données à ces produits par les administrations concernées. Si un produit n’est pas efficace, on ne l’autorise pas, tout simplement. Si on l’autorise, c’est qu’on considère qu’il est efficace. Les techniques marketing pour vendre un produit à la place d’un autre d’efficacité équivalente ne devraient pas concerner les chercheurs.

L’expérience montre que les médecins font très vite la différence entre un produit vraiment efficace et un autre qui l’est moins ou pas du tout. Quand un produit comme la Fluoxetine (Prozac) vieux de 20 ans continue à avoir un volume de prescription très important alors qu’il existe en générique depuis plusieurs années et ne fait plus depuis bien longtemps l’objet de la moindre promotion par son laboratoire, c’est bien qu’il est prescrit pour son efficacité propre, et non pour répondre à des sollicitations de marketing. D’autres produits plus récents ont par contre disparu depuis longtemps car à l’usage sur un grand nombre de patients ils se sont avérés peu efficaces ou d’un rapport efficacité/tolérance peu intéressant. Et ça, c’est quelque chose que les chercheurs ne peuvent pas réellement mesurer sur quelques centaines ou milliers de cas, même parfaitement objectivés avec des critères « scientifiques » ou soi-disant tels. Ces études sont indispensables pour éviter les risques sanitaires que pourraient représenter des effets secondaires dangereux à éviter avant une commercialisation généralisée. Par contre, il paraît bien hasardeux de penser qu’elles permettent de donner une vision réellement objective de l’efficacité du produit, et c’est seulement après quelques mois d’utilisation généralisée qu’on peut se faire une idée là-dessus. Je pense que M. Turner ou les responsables de la revue Prescrire ont une vision un peu trop optimiste de l’utilité des études préliminaires à la commercialisation d’un produit. Heureusement que des psychiatres ont eu l’idée de prescrire de la Fluotexine dans les TOC, bien avant que des études « scientifiques » aient confirmé sa remarquable efficacité pour les gens souffrant de cette redoutable affection...

La deuxième question importante soulevée par cet article est celle de la nosologie psychiatrique. Depuis une trentaine d’années, la nosologie classique, séparant la dépression en « mélancolie », « dépression réactionnelle » et « dépression névrotique » a été profondément modifiée par l’apparition de produits antidépresseurs efficaces et bien tolérés ce qui a permis leur prescription par des médecins non-psychiatres et le soulagement de formes de dépression non reconnues auparavant.

Le problème effectivement est qu’aujourd’hui encore, si tout le monde s’accorde à dire que les antidépresseurs sont un traitement efficace et indispensable pour un certain nombre de tableaux dépressifs, ils ne sont pas d’une efficacité généralisée (on reste sur 70 % d’efficacité sur un tableau dépressif caractérisé) et surtout ils ne sont pas efficaces sur ce qui n’est pas de la dépression (sauf bien sûr sur les TOC et certaines formes particulières d’anxiété). C’est sans doute là la raison de la surconsommation : la prescription pour des diagnostics erronés.

Les auteurs cités dans l’article paraissent penser que ces prescriptions abusives sont liées à des politiques de marketing. Encore une fois, les médecins ne sont pas les moutons qu’on voudrait caricaturer. Lorsque des laboratoires ont « inventé » des pathologies adaptées au produit qu’ils proposaient, ils se sont rapidement retrouvés confrontés à l’inadéquation des discours commerciaux et de la réalité quotidienne et ce genre de pathologie artificielle a rapidement disparu.

Par contre, il y a des choses qui ont évolué dans la vision qu’on a de la dépression par rapport à la fin des années 50 (et c’est peut-être un peu normal, que dirait-on de la cardiologie si rien n’avait changé en 50 ans...)

On sait maintenant que la dépression, plus qu’une maladie, est un syndrome, un ensemble de symptômes ayant des mécanismes identiques, mais des causes qui ne le sont pas toujours. On sait que certaines formes de dépression sont « purement biologiques », avec une forte composante héréditaire. Que d’autres sont « purement réactionnelles » et la complication d’un travail de deuil (au sens large de perte d’un objet interne fortement investi) mal ou non effectué. D’autres enfin sont mixtes, associant une fragilité génétique avec des facteurs déclenchants exogènes. On sait aussi, et ceci n’est pas une invention de laboratoire, mais une réalité vécue au quotidien par tous les soignants en psychiatrie, que la dépression est malheureusement rarement un phénomène ponctuel, mais qu’un premier épisode dépressif laisse souvent des séquelles et une fragilisation de la personnalité qui va favoriser les rechutes et, dans le cas de soins insuffisants ou inadaptés, un risque réel de chronicisation de la maladie.

L’article du Figaro, s’il s’appuie sur une réalité (la non-publication par les laboratoires pharmaceutiques des études les moins favorables) a l’effet pervers de faire croire que tous les antidépresseurs sont toujours inefficaces et prescrits de manière excessive, ce qui est loin d’être la réalité et qui va en plus à l’encontre de ce qu’écrit Turner dans son article : « He also cautioned that the surprisingly large number of negative studies does not mean that antidepressants are ineffective. His team found that each drug, when all its studies were combined using a statistical technique called meta-analysis, was superior to treatment with a placebo (sugar pill). On the other hand, this analysis also showed that each drug, based on the FDA data, was less effective than it would appear from the published literature »

Il aurait sans doute été intéressant que l’article en question s’intéresse aussi aux campagnes anti-médicaments (et même anti-psychiatrie) menées aux Etats-Unis de manière très virulente par l’Eglise de scientologie, et notamment l’accusation récurrente faite aux IRS de favoriser les passages à l’acte violents. Les premières accusations de ce type ont été portées par les scientologues contre la Fluoxetine dès 1988 ou 1989. Depuis vingt ans, aucune étude scientifique valide n’a pu démontrer le rôle éventuel de ces produits dans ces situations. Pourtant, à chaque survenue d’un événement médiatiquement traumatisant (genre Colombine) la grosse artillerie de l’Eglise de scientologie se met en branle, ressassant les mêmes accusations sans jamais la moindre preuve. Il est plus facile d’accuser les antidépresseurs que le mode de fonctionnement de la société. Il est intéressant de constater d’ailleurs que ces accusations, qui sont extrêmement visibles aux Etats-Unis, n’éveillent que peu d’échos en Europe occidentale où pourtant les prescriptions d’IRS sont au moins, voire plus importantes que là-bas. Sans doute parce que des sociétés moins violentes comme les nôtres ont moins besoin de trouver des boucs émissaires...

(voir par exemple http://scientologyagainstdrugs.wordpress.com/)

PS : la photo jointe nous montre ce qu’était un hôpital psychiatrique il y a une cinquantaine d’années, avant l’apparition des antidépresseurs et des neuroleptiques. Du chemin a été fait depuis.

par Malraux jeudi 24 janvier 2008 - 21 réactions
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  • Par L’ignorant (xxx.xxx.xxx.175) 25 janvier 2008 10:54

     C’est une bonne chose de parler des pressions ou "coups de pouce" exercés par les laboratoires et représentants médicaux. Mais cela ne me semble pas s’arrêter là.

     

     

    >L’expérience montre que les médecins font très vite la différence entre un produit vraiment efficace et un autre qui l’est moins ou pas du tout

     

    J’aimerais que ce soit vrai. La réalité est toute autre ; les médecins et les psychiatres utilisent "à l’aveugle" et, pour une grande part d’entre eux, selon la mode du moment les médicaments sur les malades. La raison se laisse résumer par cet argument "scientifique" encore entendu dans l’émission d’Arte consacrée à la dépression il y a quelques semaines : il faut trouver LE médicament qui va marcher sur LE patient. Or les patients ne le sont pas assez (patients), ils voudraient avoir tout de suite le remède miracle, au lieu d’essayer sagement ce qu’on leur donne. Haro sur le dépressif, donc, pas assez docile. C’est vrai que quand on a dix ans ou quinze ans de dépression derrière soi, qu’on a testé et retesté des substances qui parfois vous laissent sur le carreau dans votre vie privée ou professionnelle, été sagement dans des cliniques spécialisées tenues par des psychiatres qui roulent en jaguar et méprisent tout ce qui est "psychologique", c’est vraiment se comporter en malotru que d’attendre, enfin, d’être soigné.

     

    >Le problème effectivement est qu’aujourd’hui encore, si tout le monde s’accorde à dire que les antidépresseurs sont un traitement efficace et indispensable pour un certain nombre de tableaux dépressifs

     

    Vous me permettrez d’en douter. A condition bien sûr d’inclure les malades dans le "tout le monde" ainsi, sans doute que ces psychologues que trop de psychiatres considèrent comme des soignants de seconde zone (même pas médecin !).

    Les antidépresseurs peuvent aider quelqu’un sur une petite dépression, à court terme, mais leurs effets, à long terme, sur la vie sociale, sont dévastateurs : effets secondaires qui s’apparentent à une castration chimique, comportements incohérents et délirants, pertes de mémoire carabinées. Si vous voulez perdre votre conjoint, votre travail, et la plupart de vos amis, prenez des antidépresseurs sur une longue période. Testez en particulier les joies des antidépresseurs du type imipraminique avec leurs cortèges de réactions démesurées qui vous donnent envie d’envoyer au diable tout ce qui a été votre vie jusque-là, leurs pertes d’équilibre aléatoires (magnifiques, dans le cadre du travail) et les effets dévastateurs sur la mémoire et la simple possibilité de suivre une conversation un peu longue. 

    En général, une partie des symptômes que je décris ici seront mis sur le compte de la dépression. Il faudrait alors m’expliquer pourquoi l’arrêt du traitement ramène une partie des idées à la normale, même si la détresse repart comme en quarante. 

     

    Les choix pour le dépressif de longue durée sont cornéliens :

     

    - Ne pas prendre d’antidépresseurs et être submergé d’angoisses, se retrouver peut-être, à l’état de loque incapable d’agir normalement.

    - Prendre des antidépresseurs, et, alors, angoisser (un peu) moins, continuer à ne rien faire mais ne plus s’en rendre compte, jusqu’à la catastrophe finale (perte de son emploi, fuite du conjoint ou même dépression de celui-ci, histoire de ne pas se sentir seul). Parfois, même montée en puissance des comportements compulsifs grâce à la désinhibition. Effectivement, le Prozac est un médicament efficace !

     

    >On sait maintenant que la dépression, plus qu’une maladie, est un syndrome, un ensemble de symptômes ayant des mécanismes identiques, mais des causes qui ne le sont pas toujours. On sait que certaines formes de dépression sont « purement biologiques », avec une forte composante héréditaire. Que d’autres sont « purement réactionnelles » et la complication d’un travail de deuil (au sens large de perte d’un objet interne fortement investi) mal ou non effectué.

     

    Autant alors, le dire franchement, à la manière de Socrate : on sait qu’on ne sait rien, puisqu’on sait un fatras de possibilités vagues et que le fait d’être un médecin ne les transforme pas, par un coup de baguette magique, en une série de "faits scientifiques". On est dans la magie, là, pas dans la science !

     

    >Il aurait sans doute été intéressant que l’article en question s’intéresse aussi aux campagnes anti-médicaments (et même anti-psychiatrie) menées aux Etats-Unis de manière très virulente par l’Eglise de scientologie, et notamment l’accusation récurrente faite aux IRS de favoriser les passages à l’acte violents.

     

    L’antipsychiatrie n’est pas seulement une activité honteuse, mais aussi, je vous le rappelle, un courant de pensée. Associer toute critique des antidépresseurs ou de la psychiatrie à la scientologie est une manœuvre tout simplement frauduleuse. 

    Être opposé aux antidépresseurs c’est parfois en avoir constaté les effets terrifiants de ceux-ci, et pas forcément s’inscrire dans une campagne idéologique. Ceux pour lesquels il est le plus dur d’être contre les antidépresseurs, malheureusement, ce sont ceux qui les subissent, puisque c’est la seule possibilité que la psychiatrie "moderne" leur offre, et que, en attendant, il faut bien survivre. On accepte donc patiemment la seule aide qu’on nous donne, même si elle nous détruit à petit feu.

     

    Je prends l’exemple d’un séjour dans une clinique pour dépression : qu’y voit-on ?

    - Des psychiatres qui se donnent la part du lion dans les "soins" (traduire l’administration au petit bonheur de médicaments en vogue) et passent tous les jours cinq minutes dans la chambre du patient (bien nommé ici : il doit patienter une demi-journée pour la visite de ce grand personnage, qui passe, lui, quand il peut).

    - Un univers quasi carcéral ou on ne réfléchit à aucun cas particulier et ou on ne dit jamais au patient ce qu’il pourrait faire pour améliorer son état. Les infirmiers, aide-soignants et parfois enseignants de sport sont pourtant les seuls à donner quelques indications au malade sur ce qui lui arrive, lorsque par exemple, il fait une crise d’angoisse monumentale. Sans eux, on ne pourrait pas parler de "soin" du tout.

    - Un(e) psychologue, la plupart du temps tout juste sorti(e) de l’école et vraisemblablement peu payé(e) qu’on voit trois fois en un séjour d’un mois, le reste consistant en une sorte de "coaching" en séance de groupe. Je remarque ici, petit pavé dans la mare du sexisme ambiant, que les psychologues sont souvent des femmes, et les psychiatres, des hommes...

     

    Je constate donc que ceux qui ne soignent pas (les psychiatres) sont surpayés et surconsidérés et que les seuls qui peuvent prétendre soigner (les psychologues) ne sont pas du tout logés à la même enseigne.

    Que dit-on, en effet à un patient qui veut s’en sortir ? Qu’il doit prendre ses médicaments, mais que cela ne suffit pas. Il doit suivre "une thérapie". Laquelle ?Mystère ! Quand les généralistes nous aiguillent sur un soignant, c’est un "confrère" psychiatre qui se pique de faire de la psychanalyse (en expédiant parfois la séance en cinq minutes, il paraît que c’est très lacanien, comme méthode). Parler d’un psychologue à un médecin, surtout quand celui-ci se permet d’émettre un avis sur les médicaments, c’est s’exposer à une réaction souvent assez froide.

     

    Quelles solutions ? Trouver un médecin qui ne méprise pas tout ce qui n’est pas médecin, ça existe, mais c’est rare. Trouver des aides qui ne soient pas "médicales," (entrendre, médicamenteuses) qui, il faut bien le savoir, ne seront jamais remboursées par la sécurité sociale, parce que pas assez "sérieuses" dans un monde où le scientifique n’a plus rien de scientifique, mais parvient encore à le faire croire, en particulier à tous ceux qui doivent bien croire en quelque chose pour mettre seulement un pied devant l’autre le matin. Tout de même , quelle bonne affaire que ces dépressifs pour les psychiatres !

     

  • Par Espérance (xxx.xxx.xxx.227) 25 janvier 2008 20:44

    Docteur Malraux,

    Je suis sidérée et vraiment inquiète après avoir lu votre article. Comment pouvez-vous réduire le traitement de la dépression à des catégories, des marques d’antidépresseurs dont l’efficacité serait ou ne serait pas prouvée scientifiquement ? Vous qui êtes psychiatre, vous devez savoir que ceux et celles qui prennent des antidépresseurs ne deviennent plus que l’ombre d’eux-mêmes, alors que leur souffrance tient justement au fait qu’ils sont en difficulté à devenir ce qu’ils sont appelés à être. 

    Quand j’avais 20 ans (j’en ai 40), j’ai fait une dépression canon : j’ai été hospitalisée à l’étage psychiatrique d’un important hôpital universitaire. Là, je croyais que j’allais enfin sortir du trou ; au contraire, « on » a failli m’achever à coups d’antidépresseurs.  A cet étage, j’ai vu des êtres humains devenus zombies sous l’effet de la camisole chimique et qui erraient dans le couloir et la salle commune en titubant et en traînant les pieds. J’ai vu des patients égarés et les cheveux dressés sur la tête après avoir subi des électrochocs parce que les antidépresseurs ne « pouvaient rien » pour eux. Quand on m’a lâchée un mois plus tard dans la nature, bardée de plaquettes d’antidépresseurs et d’anxiolytiques,  j’étais bien plus mal que lors de mon arrivée, j’étais même au plus mal.

    Heureusement, j’ai eu la chance, apparemment rare, de rencontrer un psychiatre qui m’a dit être contre les traitements médicamenteux. Il m’a aidée, pas à pas, à affronter mes peurs, mes angoisses, à traverser les épreuves de la vie auxquelles personne n’échappe, à faire face à ma violence et à apprendre à la canaliser… et tout cela en VIVANT, en faisant des études, puis en me mariant, en ayant des enfants, en travaillant… 

    Il est évidemment bien plus facile, pour un psy, de prescrire des antidépresseurs et de se donner bonne conscience en se reposant sur la science qui - arrivée à ce stade - sait pratiquement tout, nous fait-on croire alors qu’en réalité, elle en sait moins que jamais car elle a oublié de tenir compte d’une chose fondamentale : la nature de l’être humain.

    Si cet article m’inquiète, je remercie par contre Aspiral et son commentaire très rassurant et HUMAIN.

    Merci aussi à L’ignorant, vraiment pas ignorant !

     

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