Un schéma de santé
Cet essai de schématisation de la santé est à la fois un constat des lieux, avec des éléments critiques et une indication du sens que pourrait prendre le corps médical, du brancardier au directeur d’hôpital, en passant par le professeur ou l’orthophoniste dans une sorte de déontologie commune.
1/ le médecin généraliste en son bureau
Le médecin généraliste a acquis le statut de spécialiste. Il a un travail énorme devant lui.
Travail diagnostique, patiemment établi à l’aide d’une consultation méthodique. Il tend à pratiquer une médecine basée sur les preuves (EBM) Il recueille les éléments dans un dossier médical que l’informatique nous permet de partager. L’utilité et la faisabilité d’un tel système mérite sa mise en œuvre. Nous avons les ordinateurs : tant de papiers, tant de films radio, alors que ces papiers, ces radios, sont bien sagement à éventuelle disposition dans l’ordinateur du confrère spécialiste ou à l’hôpital. Problème de formats, de cryptage ou paresse intellectuelle ? Le dossier médical est à la base d’une bonne pratique ; il est interfacé avec une banque de données médicamenteuses, il est devenu incontournable dans la consultation. L’internet ouvre les portes de la bibliographie et les listes de discussions médicales sont fructueuses, complétant le travail personnel : formation continue, évaluation des pratiques.
Travail social et administratif : rédaction des certificats, remplissage des formulaires, le médecin libéral est un partenaire de fait de la CNAM. Ce n’est pas une relation banale. Associant une volonté de perpétuer la liberté de d’installation et de prescription à la nécessité d’équilibrer le budget kolossal, elle fait du MG un être hybride, parfois prêt à transgresser la réglementation si sa conscience professionnelle l’impose, quitte à être désavoué au tribunal de la Sécurité sociale.
Travail éducatif : la thérapeutique ne se pratique pas du jour au lendemain. Le MG a autorité sur son patient car il est constamment à jour de ses connaissances. Il détient les informations pour dire ce qu’il y a de mieux à son patient. Il ordonne la prescription, pour le bien du malade, avec le temps nécessaire de l’explication qui fera accepter le conseil. Il peut conseiller l’automédication. En cas d’urgence, les malades peuvent s’adresser au 15, selon la gravité estimée par le régulateur, un conseil peut suffire, une ambulance peut être dépêchée, une intervention type SAMU déclenchée. De plus en plus de maisons médicales de garde dont le financement reste à pérenniser permettent jusqu’à minuit le plus souvent de résoudre les soucis de ceux qui cherchent un soin de médecine générale non programmé.
2/ les satellites
a- Les spécialistes de ville ou hospitaliers, leurs plateaux techniques.
Je ne connais pas de spécialistes normalement constitués qui n’aient de la reconnaissance pour le travail du MG. Idéalement, le patient qui se présente à lui est un patient "trié", qui permet un regard désencombré des préliminaires. Il répond à une question précise, confirme le diagnostic, met un œuvre un traitement en partenariat avec le MG. Il donne toutes informations nécessaires pour renvoyer à la surveillance du MG même les thérapeutiques les plus pointues. L’Hôpital est une solution extrême dans le parcours de soins, du fait de sa mise en œuvre couteuse, le MG en a conscience. Il n’en attend pas moins un soin de qualité et un retour d’informations. Là aussi, on attend la transmission électronique.
b/ auxiliaires médicaux
Aux infirmièr(e)s, on peut confier le suivi d’une thérapeutique, la surveillance de l’état général du malade, délégation de soin à IDE spécialisées pour un suivi diabétique, pe, alors que leur activité de ville est devenue petit-à-petit celle d’un aide-soignant. Ils passent leurs journées à courir sans que personne ne parlent de leur burn-out. La prescription de thérapeutiques injectables n’est plus le centre de leur magie, avec la seringue guérisseuse qu’attendait anxieusement le souffrant. Cette vigilance aiguillée doit évoluer vers une fonction de signalement au MG, renforçant les échanges si utiles au patient.
L’aide-soignant hospitalier sait bien que c’est lui qui s’occupe des soins hygiéniques du corps : il faudrait en retrouver en ambulatoire.
Les kinésithérapeutes ont pris leurs responsabilités en acceptant une prescription par "Bilan et soins", cela change le rapport qu’il y avait dans la délivrance d’ordonnances d’x séances, sorte de tickets pour aller chez le kiné sans aucun échange autre qu’un contact au tennis-club. Reste à clarifier les pratiques comme l’ostéopathie dans ce cadre.
Le transport des malades se fait grâce à des ambulanciers ou bien en taxi. Dans les cantons isolés, ne pourrait-on pas imaginer un travailleur social chargé de pallier à l’isolement, d’amener le patient au cabinet médical ?
Un ou une secrétaire médical(e) donnerait au MG plus de temps pour une bonne coordination de tous les acteurs. Bien d’autres auxiliaires médicaux apportent leur contribution à la santé : orthoptistes, podologues, psychologues, diététiciens, orthophonistes... Tous partagent la responsabilité médicale. Ils ont conscience de la noble tâche qu’ils accomplissent. Mais actuellement, chacun fait dans la libéralité des limites d’une prescription qui résume les contacts. C’est dommage.
c/ pharmaciens
Pharmacie donc industrie : elle veut soi-disant notre bien. Et comment ne soigner qu’avec nos belles paroles ? Les Français semblent aimer les médicaments ? Est-ce-que ce serait parce qu’on s’est habitué à avaler une pilule pour résoudre tous problèmes, d’une migraine (tout aussi nébuleuse dans sa pathogénie mais pour laquelle le remède onéreux enfin trouvé (triptans) prétend aller au but) au moindre rhume, en passant par la maladie d’Alzheimer pour qui les anticholinesterases sont peu efficaces. Pas d’argent pour pérenniser un maison de garde mais un budget illimité pour les thérapeutiques innovantes.
Le principe de si-ça-ne-fait-pas-bien-ça-ne-fait-pas-de-mal noircit les ordonnances. Nous devrions renforcer l’indépendance du MG face au lobby pharmaceutique. En privant les patients d’un médicament, me rétorquerez-vous ? L’intime conviction ne suffit pas devant l’expert.
d/ madame la caisse
La solidarité nationale n’est pas du ressort de la MG. C’est l’affaire de l’Etat et il est notable que je n’ai pas vu de différence, quelques soient les gouvernements dont aucun n’a résolu le problème du déficit. Tiroir-caisse toujours ouvert, la CNAM trouve de mauvaises raisons de refuser certaines prestations et paye sans compter les gaspillages. Ce n’est sans doute pas si simple de contenter tout le monde. Deux poids-deux mesures, et pour les cotisations, ce serait pareil ? Comment concilier l’inégalité de la contribution et l’égalité du service ? Ne pas rembourser en dessous d’une franchise ? Ceux qui peuvent payer une mutuelle vont se demander à quoi bon ? Ne pas prendre en charge le petit risque ? Dérembourser les médicaments de base en faisant vraiment de l’OTC dans les rayons des supermarchés ? Limiter les soins coûteux semble impossible dans certains cas médicaux. Qui n’a jamais été sauvé en salle de réa se lève pour réclamer une fermeture de ces salles coûteuses. Madame la Caisse fait ce qu’elle peut.
3 Commentaires-Conclusion
Tout cela dresse un joli tableau idyllique, me direz-vous ? Ajoutez la transparence et on aurait presque résolu le problème. En réalité, la situation de la santé des Français est calquée sur l’état dans lequel elle se trouve économiquement et politiquement. Les acteurs ne pratiquent pas une déontologie commune. Pays riche assis sur son complexe de supériorité, il ne veut entendre aucune restriction. Chacun peut bénéficier des meilleurs soins selon son état. Traduction : on a droit à tout. Et plus rien n’est contrôlable sauf que l’accès au soins n’est pas le même pour tous. C’est là le bémol mais sa correction est délicate. La "sécu" est un peu comme le nœud gordien mais peut-on faire comme Alexandre en tranchant net pour le dénouer ? Avec tant d’acteurs différents motivés par tant de buts différents. l’uniformité du corps médical est à presque une utopie à construire. En prenant le premier rôle dans ce théâtre la MG susciterait à tout le moins des vocations. Il y a une une grande évolution depuis l’apparition des centres 15, la notion de volontariat pour les médecins (régulateurs ou effecteurs) et la prise en charge par la Caisse d’Assurance Maladie (CNAM) des indemnités d’astreinte. La plupart des médecins ont appris qu’il y avait une vie après la médecine. L’autorité du médecin en costume bleu qui sillonnait les routes et visitaient les foyers est remplacée par l’autorité de son conseil avisé au sein de son cabinet où il a toute référence pour gérer les pathologies. Les médecins-conseils sont de plus en plus rigoureux dans l’application du règlement de la Caisse d’Assurance Maladie mais on peut leur opposer un raisonnement médical justifié pour influencer une prise en charge. J’exerce depuis 23 ans la médecine générale en zone semi-rurale. C’est un beau métier. Encore maintenant, je me sens un peu coupable de ne plus mettre mon portable sur ma table de nuit.
31 réactions à cet article
-
Ce que j’aime dans ce schéma ce sont les orbites autour du client. Première liaison forte : avec le généraliste, puis les autres prestataires, spécialistes, paramédicaux, mutuelles et gestionnaires, etc...
Il me semble que dans les couloirs de l’Administration Centrale on a un peu perdu de vue la santé au raz des pâquerrettes (c’est de saison). Si ce premier niveau n’est pas correctement assuré, tous les autres vont se retrouver en difficulté.
-
c’est je crois un peu naïf de ma part de présenter les choses ainsi. Mais si on ne définit pas notre envie d’avenir, à travailler sereinement « en notre bureau », entouré de cohérence médico-sociale, on aura passé une vie à satisfaire une clientèle et à estimer ainsi avoir honnêtement gagné sa vie.
-
-
Il y a dans la prescription, parfois, une poussée de la part du patient, qui s’est informé (internet, associations..) et qui peut vouloir que, malgré une indication faible, des résultats moyens,des effets secondaires non négligeables, « tenter » le traitement. Un exemple est la prescription des médicaments de l’Alzheimer que le MG ne prescrirait pas. Ici, la force des laboratoires, c’est de partir de l’hopital pour initier la prescription. Essayez de dire à un malade qu’il avale ce traitement pour pas grand-chose. Nous voici dans si-ça-ne-fait-pas-de-bien... L’intime conviction : elle ne suffit pas à justifier ce refus. L’amour du médicament en France : ce n’est pas moi qui le dit mes les statistiques. C’est par un mouvement général qe les choses évoluent. Prise de conscience du corps médical, publicité.
-
réponse un peu rapide, excusez les fautes de frappe.
Pour répondre sur : « La médecine actuelle ne s’occupe pas de la santé, elle n’a d’intérêt que pour les maladies ».
Que préférer ? Un médecin sympathique ignorant ou un médecin antipathique savant ? Un peu caricatural posé comme ça, je vous l’accorde.
Le juste milieu : professionnalisation de l’accueil (empathie) et réponse technique irréprochable (compétence). Tout ceci suppposant une pratique « homogénéisée » des médecins.
-
-
-
Les MG libéraux sont conventionnés : c’est le système actuel. Comment voir autrement ? La formation doit revenir à la « clinique », s’appuyer sur les recommandations. Le MG peut justifier ses décisions. Malgré cela, l’inflation d’examens complémentaires est, c’est vrai, un problème.
Entre le petit cœur et l’objet, je ne vois pas trop le rapport mais pour répondre : je crois que plus de 80 % des Français sont satisfaits de leur MG. Ils seraient contents d’être des objets ?
La médecine préventive et celle du travail est une réalité, vivace, elle évolue, à l’instar de ces nouveaux tableaux qui imputent en maladie professionnelle les troubles musculo-squelettiques, les arthroses dégénératives du rachis.
De quels dispensaires parlez-vous ?
Pour moi, la visite se limite aux cas strictement nécessaires. Tant qu’il y a une possibilité de déplacement du malade, la consultation doit être favorisée. Combien de rhinopharyngites traitées à domicile, de renouvellement d’une ordonnance pour la tension, etc...
Le sujet des « médecins référents » n’a rien à voir avec la visite : de plus le médecin référent n’existe plus, nous sommes « sous le régime » du médecin traitant. « La rémunération forfaitaire est fonction du nombre de pathologies »Longue Durée" dont le MT a établi le protocole de soins (encore une petite tâche intellectuelle).
Quant à nos honoraires de MG, dont je n’ai pas parlé, s’ils permettent de n’être « pas trop mal lotis », il faut les considérer comme un investissement : l’Euro « donné » se justifie par une meilleure pratique donc une économie globale.
Le cercle vertueux...
-
-
CQFD. D’accord avec toi sur la visite. Je suis persuadé que les gens préfereront comme ça à l’avenir. Mais cela obligera plus les médecins que le public !
-
-
Toute une journée de travail bien remplie, tu l’as dit. Le médecin référent a vécu , ne passons pas notre temps à regretter le passé. Une compensation avec le forfait 40 € pour chaque patient en ALD ?
-
-
Tu veux parler des Centres de soins « genre » Médecins du Monde ? J’avoue que je ne sais pas trop la situation actuelle. Dis nous. Il me semble quand même que les consultations de PMI existent partout. A y penser localement, je vois aussi le centre médico-psychologique, l’Assistance Sociale que je n’ai fait qu’évoquer mais qui est un concept, bien entendu, inattaquable. Ce n’est pas le désert social, la France, allons. Beaucoup de personnes participent à la Santé. « La prévention, c’est l’affaire de tous ».
Une de mes idées est de limiter son action à son domaine de compétences. Je peux avoir de la compassion, je peux comprendre la douleur, je peux voir que la civilisation est impuissante à régler le problème de la misère. Pour y remédier la médecine n’a pas à pénétrer le social et le social n’a pas à nous demander de résoudre ce qui est hors-champ.
Voilà pourquoi on pourrait être heureux.
-
-
Dans ces 21, bientôt 22, accordé généreusement comme une sorte de faveur dûe à l’ambiance électorale (personnellenemt, je ne m’y attendais pas du tout, je sentais la négociation bloquée) il faut diviser par 2 pour savoir ce qui reste avant impôt.
80 actes par jour, ce sont de rares exceptions. En moyenne, un MG fait 20 à 30 actes par jour. 92 % des Français ont une mutuelle.
Vous-ai-je donné l’impression de me plaindre ? Un précedent com me reprochai presque d’être heureux.
Faudrait savoir.
-
-
-
Chaque anomalie est de plus en plus regardée par la CNAM. Le problème des arrêts de travail illustre bien ce que je voudrais définir comme limites à notre champ d’action. Si, par exemple, on pouvait « prendre » trois jours sans nécessiter l’excuse du papier officiel, non seulement le médecin ne se trouverait pas à mélanger social et médical mais le patient serait un citoyen responsable. Libre à lui de rattraper ces trois jours en les imputant sur des vacances ou sur des RTT. C’est de la politique sociale. Il y a une habitude hexagonale à la gestion des souffrances au travail par la médecine. Le MG a ici la ressource de contacter son collègue Medecin du Travail. Allons dans cette direction.
-
-
Ce n’est pas sévère, c’est ce que j’attendais en brossant le schéma. Le statut de spécialiste, je vais vous faire une confidence, n’est pas du tout acquis pour le moment. Dire ce que j’ai dit est une bravade. Au sein même des MG, j’en connais qui trouvent que c’est ridicule voire négatif car cela signe la fin de notre particularité. Etre tous des spécialistes reviendrait à perdre notre humanité, autrement dit. Comme si nous avions le monopole du cœur !o)
L’avantage de la « spécialisation du MG » ne se situe pas là. En rappellant l’unité qui repose sur le serment d’Hippocrate, cette philosophie du service au malade, elle remet les médecins dans la bonne voie. Elle autorise la lutte pour une meilleure pratique dans laquelle n’entrerait pas les compérages et autres aproximations. La dichotomie me parait marginale à notre époque. Vous avez raison de souligner l’angélisme du schéma alors que la réalité est celle d’un parcours de soins bien libéral. Admettons, sans vouloir froisser personne que certains confondent libéralité de la pratique avec libéralité du portefeuille : vous l’avez dit, les associations de malades, l’internet offrent un contre-pouvoir au patient et c’est stimulant, je ne le refuse pas. Prendre le temps de discuter de (même) n’importe quel sujet sur lequel il y a matière est enrichissant, soi parce que le patient nous apprend effectivement quelque chose et alors, ça s’appellera expérience, soit parce la contradiction qu’on lui apporte sera fondée sur des arguments acceptables. Le patient peut tout aussi bien s’opposer à des honoraires hors du tact et de la mesure, ce qui est sanctionnable par l’Ordre.
Non, la majorité d’entre nous n’est pas resté avec ses cours de PCEM comme viatique. Comme n’importe dans quelle autre profession, vous trouverez tous les niveaux. L’inégalité est naturelle, dans les caractères, depuis l’assidu jusqu’au négligent. Théoriquement, on va compter les points en 2010, pour avoir une accréditation, ou quelque chose comme ça. Personnellement, je n’ai pas attendu une carotte ou un bâton pour évoluer. S’adapter ou mourir. Pour plus de précisions sur l’ absence de formation, sur l’aspect petit commerce, je vous renvoie à 2 sites pour des chiffres précis. < http://www.espacegeneraliste.info/Faits-et-chiffres > < http://www.ipsos.fr/CanalIpsos/poll/8368.asp > . Même l’Académie de Médecine réfléchit au sujet :http://www.academie-medecine.fr/actualites/rapports.asp
Le généraliste du squelette : ne résumons pas la rhumatologie à l’ostéopathie. Mon propos était « la pratique de l’ostéopathie chez un MK », non pas l’articulation entre ostéopathes et médecins. A ce que je sache, les ostéopathes ont obtenu la publication de décrets qui régissent leur profession mais rien n’est réglé pour le partage du secret médical. C’est pour cela, je crois, qu’il est encore difficile pour eux d’avoir une place dans le schéma de santé. Un dernier mot là-dessus : en rhumatologie comme en médecine du sport, il y a un traitement qui est souverain : le repos. Ajoutez quelques indications de mouvements décontractants ou posturaux et les gens géreront eux même leurs contractures et autres fatigues tendineuses.
-
Vous avez entièrement raison sur les disparités individuelles d’effort de formation. En fait je peste contre le carcan administratif imposé par les pratiques d’une minorité.
Je connais Claude Bronner et ai lu ses tribunes. C’est une manipulation intellectuelle de rappeler que les honoraires des MG font 3% du budget de la sécu... quand les prescriptions font 10 fois ce volume. Problème spécifiquement français, où les médecins sont les plus prescripteurs... et les moins bien payés des pays à économie comparable. Un rapport ?
Les statistiques IPSOS sont exactement ce que j’appelle un sondage fait pour rassurer : Quand on voit les items proposés : Opinion « très bonne, plutôt bonne, plutôt mauvaise, très mauvaise » des médecins, comment s’étonner que 60% des gens choisissent la 2è réponse ? Ce n’est pas de l’enquête mais du satisfecit publicitaire.
Je n’ai jamais eu de problème pour intégrer les ostéo non médecins dans le schéma de santé : Connaissant les indications mais n’ayant pas le temps de pratiquer tous les actes, j’envoie une partie des patients chez les « bonnes mains » du secteur, qui eux-mêmes m’envoient spontanément leurs problèmes diagnostiques. Le réseau marche. Mais il faut connaître les indications. Ce n’est pas à la fac qu’on apprend à désensibiliser un dos, à traiter une chaîne articulaire, à dépister un trouble postural.
Le repos est le grand responsable de l’épidémie du mal de dos du vingtième siècle. Cf ma tribune sur le blog Rhumatopratique :
http://rhumatologie.free.fr/wp2/?p=27
Dommage que vous ne soyez pas plus proche de la Nouvelle-Calédonie, je vous aurais proposé de venir à une de mes formations
) -
Quand je parle de repos, c’est éviter de solliciter l’endroit douloureux. Pour ce qui est des lombalgies, il a été effectivement démontré que la reprise de l’activité était bénéfique.
Précisez ostéopathes non médecins : MK conventionnés ou chiropracteurs ?
-
-
Quand j’adresse à un MK une personne pour « Bilan et soins » du rachis lombaire, je ne m’attends pas à ce qu’il pratique de l’ostéopathie. Je souhaite qu’il évalue les défauts posturaux (hyperlordose), les déficits musculaires (sangle abdominale) et qu’il enseigne l’hygiène vertebrale comme le verrouillage lombaire. Le patient revenant innocemment me faire part des pas moins de « sept vertebres remises en place », je ne peux que constater la dérive qu’a subi mon ordonnance. J’accueille avec bienveillance (j’ai peut-être tort) cette variation : on ne se bat pas contre les moulins à vent.
-
-
C’est vous qui dites « fumisterie ». Effectivement,le problème n’est pas la technique mais l’articulation de cette technique avec la pratique du MG. Si l’ostéopathe fait son diagnostic et applique sa technique alors il faut qu’il y ait accès direct.
-
-
Grand plaisir à lire ces lignes énergétiques. Qui a dit qu’il n’y avait plus de vocation ? Je suppose qu’à 24 ans, il reste encore quelques années d’études : futur MG ?
Le 1/3 payant : le seul qui ne puisse le pratiquer librement est le MG : cherchez l’erreur ? Aussi, très difficile de gérer sa compta avec les retours Noemie...
-
-
donc 29 ans et tu commences seulement à « gagner ta vie ». Remplaçant toutes zones ? ça peut interesser
-
-
-
-
-
-
-
-
)Ajouter une réaction
Pour réagir, identifiez-vous avec votre login / mot de passe, en haut à droite de cette page
Si vous n'avez pas de login / mot de passe, vous devez vous inscrire ici.
FAIRE UN DON
