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Introduction aux Facteurs Humains

Les facteurs humains prennent une place de marque dans les analyses plus ou moins pertinantes après les accidents. A chaque perte humaine, la question refait surface : quelle a été l'erreur humaine et d'où vient-elle ? Introduction à une discipline en plein essor qui monopolisera les innovations de demain dans le domaine management opérationnel.

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On définit les facteurs humains comme étant les facteurs qui contribuent à l’occurrence d’une situation du fait de l’action ou de la décision de l’homme, individuellement ou collectivement, tels que les comportements, les conduites, les organisations, les décisions ainsi que toutes les interactions entre eux.

D’une manière plus prosaïque, l’implication de l’homme dans les opérations, où la technologie est au centre du succès, limite le système à un niveau d’imperfection par l’influence des émotions. On sait concevoir des machines autonomes, mais la touche d’émotion que l’opérateur impose est-elle vraiment de trop ou est-elle essentielle à la fiabilisation du système ?

Même si les facteurs humains imposent certaines failles difficiles à définir, ils ont l’avantage d’apporter une critique subjective indépendante sur les actions d’un système préprogrammé. En effet, un tel système ne sait pas prendre de recul sur les erreurs qu’il n’est pas capable de mesurer. Il agira alors naïvement selon son programme imparfait (puisque conçu par l’homme). L’homme intègre au système une capacité d’improvisation que la machine ne peut avoir lorsque le contexte sort de la plage de fonctionnement prévue par le programme. Or, plus les systèmes se complexifient, plus il est difficile d’intégrer au programme toutes les perturbations possibles. Au fur et à mesure que la technologie progresse, l’automatisation se perfectionne et gagne du terrain sur l’humain. Mais à chaque progrès, d’autre besoins naissent, donc de nouvelles perturbations interviennent.

Ainsi, c’est admis, la présence de l’homme est indispensable au sein d’un système technique tant que ce dernier peut être amené à rencontrer des scénarios qu’il n’aurait pas anticipé. Mais cette présence peut être nocive puisque les émotions, ou facteurs humains, ont cette nature incontrôlable d’irrationalité pouvant entrainer le système à l’échec. Le tout n’est pas d’essayer de rationnaliser l’homme, cela reviendrait à le déshumaniser, mais il faut, tant que possible, le fiabiliser. Cela consiste à une formation guidée par le besoin de sensibiliser l’opérateur humain à ses vulnérabilités, ses faiblesses, donc de le familiariser avec ses atouts et lui faire admettre ses failles.

L’opérateur

L’opérateur est l’individu chargé de la supervision et de la conduite d’un système plus ou moins technique agissant dans un environnement plus ou moins changeant. De plus, il n’est pas forcément le concepteur du système. Toutes ces variables impliquent la nécessité pour l’opérateur de devoir s’adapter. C’est exactement son rôle dans un système. Puisque sans influence des changements imprévisibles, un système purement technique entièrement automatisé pourrait très bien opérer sans l’intervention humaine. Dès que des perturbations imprévisibles interviennent, l’opérateur est là pour réadapter le système à un nouveau cadre opérationnel.

Par conséquent, l’opérateur s’intègre dans le système complexe et perturbé où plusieurs facteurs divers s’interfèrent avec lui (voir le modèle SHELL de Hawkins de 1975). Il devra gérer ces interfaces à chaque instant, donc en même temps (ou presque) mais avec un traitement particulier pour chacune d’elle. Cette diversité l’expose à de grandes difficultés comme celle devoir capter beaucoup d’éléments, de les mémoriser, de les interpréter et d’en générer une action ou une décision. Il peut exister un déphasage entre les éléments d’interférents, ce qui oblige l’opérateur à faire appel à ses trois types de mémoires : sensorielle (notions de reflexe, d’immédiateté, de primitivité : cerveau reptilien), de travail (notion d’émotion, d’intuition, d’entraînement, d’expérience, cerveau limbique) et enfin opérationnelle (notions de raison, de connaissance : cerveau néo-cortex).

Cette accumulation de difficultés, propre à l’activité opérationnelle, entraine un risque de surcharge de travail, dons un risque de dégradation des capacités de l’opérateur. C’est donc en jouant sur ces éléments que l’opérateur pourra se fiabiliser pour répondre aux exigences du système dans lequel il s’intègre. Le rôle de la discipline qu’est le facteur humain est alors de définir les méthodes de travail pour l’opérateur ainsi que de déterminer précisément les limites de ce dernier pour qu’il puisse se gérer de manière autonome.

Une des premières difficultés rencontrée par l’opérateur est la subjectivité de ses interprétations. La représentation mentale d’une observation dépend de l’angle de vision de l’observateur (au sens propre comme au sens figuré). Pour limiter les erreurs, l’opérateur doit vérifier les informations et s’assurer que son interprétation n’est pas vide de sens. Pour cela, il doit s’entourer d’autres observateurs, techniques ou humains, à condition qu’il maitrise correctement la communication entre lui et les autres. L’un des défis de l’opérateur est donc d’être capable de travailler avec d’autres opérateurs (techniques ou humains) sans que le système ne perde en efficacité et en performance. Concrètement, de ce qui est du technique, l’opérateur doit savoir utiliser ses outils dans toutes les conditions émotionnelles et de stress. Pour y arriver, il est nécessaire de s’entrainer et d’entretenir la complicité entre lui et son outil. De plus, il doit y avoir un effort de recherche dans la conception des outils pour intégrer au mieux l’opérateur (accompagné par ses faiblesses) au sein du système. C’est la notion d’ergonomie. De ce qui est de la communication et du travail collectif, on fait appel à des notions de relations humaines, où l’on fait appel à la notion de synergie. Nous nous limiterons à l’individu et à son environnement, nous n’irons donc pas plus loin sur ce thème.

Théoriquement, un système bien pensé est un système qui estime avec justesse la charge de travail nécessaire que les opérateurs doivent fournir pour rester à un niveau de performance et de fiabilité optimal. Mais il n’est pas possible de tout anticiper, et même dans un système parfaitement pensé, l’opérateur peut montrer des signes de faiblesse causées par des facteurs exogènes au système, voir même propre à chaque individu.

Une des limites individuelles est la motivation. Toute personne normalement conçue n’agit que dans le sens de ses intérêts personnels. Ce comportement considéré comme systématique n’est pas toujours perceptible et n’a pas forcément un caractère égoïste puisque ces intérêts peuvent être partagés avec d’autres, à une échelle parfois très large (famille, amis, compatriotes, membres de la communauté, etc.). Cela s’appelle la sphère identitaire et elle connait plusieurs niveaux de rapprochement à l’individu. Un opérateur sera motivé si son action va dans le sens de ses intérêts, donc les efforts qu’il accepte de concéder pour accomplir l’action doivent être directement liés, et même quantitativement comparables, à ce que ces intérêts y gagnes. Si cet équilibre n’est pas atteint, l’opérateur refusera de mener son action au plus au niveau de performance que le système espère de lui. Il est donc indispensable de soigner et d’entretenir cette motivation, au risque d’amener le système à l’échec. Les moyens disponibles pour entretenir la motivation doivent être adaptés aux exigences et aux intérêts de chaque opérateur. La pyramide de Maslow permet de définir ces moyens, il convient ensuite de situer les ambitions de l’opérateur dans ce graphique pour estimer au mieux ce dont il a besoin.

Un autre facteur pouvant dégrader les performances d’un opérateur : la fatigue. Globalement, lorsque le niveau de fatigue augmente, la plage de performance de l’opérateur, en fonction de la charge de travail que le système lui inflige, se réduit. Ici, ce n’est donc pas la performance en elle-même qui est systématiquement dégradée mais bien la fiabilité de l’opérateur, et donc sa capacité à jouer son rôle « d’improvisateur » en cas de dérive du système ? Cette fatigue a des conséquences sur les capacités mentales et physiologiques de l’opérateur ? En fait, la perception, la vigilance, la force, la raison, la rapidité, l’attention, l’anticipation… La liste est longue et on en oublierait forcément.

La fatigue peut être due soit à une mauvaise conception du système (mauvaise ergonomie, mauvaise répartition du travail), soit à l’opérateur lui-même (mauvaise gestion du sommeil, mauvaise estimation de ses propres limites, mauvais régime diététique, etc.). Pour lutter contre la fatigue, il faut donc se battre sur ces deux fronts. On retrouve ici encore le rôle crucial du facteur humain en tant que discipline. Celle-ci va déterminer les limites et le cadre de l’opérateur par rapport aux dangers de la fatigue. C'est-à-dire qu’elle offre des recommandations efficaces et pertinentes pour concevoir les systèmes et pour former les opérateurs à devenir autonomes. Concrètement, les opérateurs doivent apprendre à se connaitre pour adapter leurs régimes de sommeil , de nutrition, d’hydratation ou encore d’entrainement physique afin de se préparer à un système qui lui demandera de pousser ses capacités au bord de ses limites mentales et physiologiques. Cela revient à penser que l’opérateur est une machine parmi d’autres au sein d’un système hétérogène et qu’elle doit être entretenue pour limiter l’usure précoce.

L’erreur

Après un accident, la question que tout le monde se pose est toujours la même : est-ce une erreur humaine ou une défaillance technique ? En réalité, l’erreur est toujours humaine Puisque soit elle vient d’une faute d l’homme qui a conçu le système, soit elle vient d’une faut de l’homme qui l’utilise. Ces deux métiers ont beaux être différents, ils restent néanmoins très liés, puisque la performance de l’indépendance de celle de l’autre et vice versa. Comme on l’a vu, l’opérateur a besoin d’être bien intégré dans un système pour fiabiliser l’ensemble. L’interdépendance est indéniable mais la répartition des responsabilités après un échec n’est pas évidente pour autant.

Au-delà d’essayer de savoir qui est responsable d’un échec, il faut chercher à savoir comment l’éviter. Même si l’erreur n’est pas inévitable car le risque n’est jamais nul, les systèmes (opérateur + outil technique) doivent être en mesure de réagir correctement en cas d’évènement indésirable.

L’erreur, ou l’échec d’un système, survient lorsque cet ensemble sort de sa plage de fonctionnement prévue. Soit l’opérateur technique subit des perturbations qu’il n’avait pas anticipé dans sa programmation, soit l’opérateur humain n’est plus en mesure de fournir le niveau de performance souhaité. En réalité, généralement, c’est une association de deux facteurs.

De ce qui est de l’évitement de l’erreur, l’idée est qu’un système bien conçu doit d’abord subir une série de perturbations pour devenir faillible Tout le jeu est de faire travailler ce système aux limites de ses capacités sans jamais réunir toutes les conditions, puisque c’est bien l’objectif final : gagner en productivité, donc fournir un maximum de travail tout en limitant l’utilisation des ressources. Le système doit alors être pensé pour que quelque soit l’orientation que prend le mouvement dans l’action, des signaux d’alerte doivent éviter l’alignement des « trous » du Swiss Cheese Mode de Reason. Le rôle de l’opérateur est de percevoir ces alertes et de freiner l’emballement du système avant qu’il ne soit trop tard. Pour faire ce travail, l’opérateur humain doit être à un très haut niveau de performance et sa charge de travail ne doit pas être proche des limites acceptables pour maintenir une marge de manœuvre au cas où le système lui demanderait, momentanément, d’augmenter la charge, le temps de s’éloigner de l’erreur, voir même de la rattraper si celle-ci a déjà été dépassée.

On l’aura compris, toute dégradation des performances de l’opérateur, pour les raison décrites dans le chapitre précédent, entraine systématiquement un risque accrue d’accélérer l’arrivée de l’erreur et retarde le retour du système à un état normal après avoir subit un échec.


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10 réactions à cet article    


  • Daniel Roux Daniel Roux 2 avril 2015 10:53

    L’auteur a rassemblé un certain nombre de facteurs liés aux accidents. Il souligne l’importance du comportement humain, lors de l’utilisation mais aussi la conception et la fabrication d’un élément matériel dont la défectuosité perturbe le fonctionnement normal d’une machine.

    Il existe une autre source d’accident : Le refus de remise en cause d’un système défectueux par la hiérarchie. La défectuosité est souvent révélée par des incidents (sans victimes), rapportés par les opérateurs, signalés mais restés lettres mortes.

    Nous connaissons les exemples du Concorde dont la conception des réservoirs avait fait l’objet d’un signalement officiel par les autorités US, qui n’avait donné lieu à aucune modification, mais aussi la sensibilité des sondes Pitot au givre, une des causes de l’accident du vol Rio-Paris.

    Les responsables ont décidé que les mesures à prendre pour répondre aux incidents signalés étaient trop coûteuses par rapport aux risques évalués en cas de défectuosité. L’accident tragique du Concorde sur Gonesse et celui du Rio-Paris, ont montré les limites d’une décision fondée principalement sur l’aspect économique et sans doute, sur les conséquences pour la carrière de ceux qui devait proposer puis de ceux qui devaient décider, d’ une solution réellement efficace.

    Ceux qui analysent les accidents savent d’une part, qu’il n’y a jamais qu’une seule cause dans un accident, mais aussi que les conséquences d’un incident matériel sont imprévisibles : Un pot de fleur qui tombe d’un balcon sans blesser personne sera traité comme un incident sans importance alors qu’il devrait être traité aussi sérieusement que si quelqu’un avait été blessé ou tué.

    Il a fallu l’accident du Rio-Paris pour que la décision de retrait des sondes Piot soit prise, alors qu’elles avaient fait l’objet de nombreux signalement d’incident qui auraient du entraîner ce retrait.

    Il serait souhaitable et efficace d’organiser le recueil des incidents comme s’ils étaient des avertissements du hasard, d’analyser les conséquences possibles même les plus improbables, et de prendre les décisions parfois courageuses qui s’imposent.

     


    • Alex Alex 2 avril 2015 13:49

      Il suffirait de remplacer les facteurs humains par des drones...


      • lsga lsga 2 avril 2015 14:41

        tout à fait ! 

         
        les drones militaires sont de véritables petits avions de chasse, bien plus complexes à piloter que les gros paquebots du ciel type Airbus ou Boeing. Or, du décollage à l’atterrissage, les algorithmes font déjà mieux que les pilotes de chasses.
         

      • Alex Alex 2 avril 2015 15:03

        @lsga

        « les drones... , bien plus complexes à piloter que les Airbus ou Boeing »

        On sent le fin connaisseur smiley

        « le remplacement des humains par les machines dans l’appareil de production... »

        et de reproduction !..
        De simples machines à cloner éviteraient aux is-gâteux l’humiliation de l’impuissance.

      • lsga lsga 2 avril 2015 15:19

        tout à fait, l’utérus artificiel : vivement ! 

         
        pour l’impuissance, il paraît que le Viagra fait des miracles. C’est beau le progrès.

      • Ruut Ruut 3 avril 2015 17:47

        @Alex
        Cool comme ça au lieu d’1 avion qui tombe c’est tous en même temps.

        Et oui une erreur de codage sera la même sur tous les drones, c’est aussi ça la robotisation.


      • gaijin gaijin 2 avril 2015 15:42

        " Tout le jeu est de faire travailler ce système aux limites de ses capacités sans jamais réunir toutes les conditions, puisque c’est bien l’objectif final : gagner en productivité "
        et oui le voilà le fameux facteur humain ( si j’ose dire ) cette forme d’avidité imbécile qui pousse a tirer sur la corde jusqu’à ce qu’elle casse ......
        un avion sert ’il a transporter des gens ou a dégager des bénéfices ?
        un actionnaire est il un être humain ?
        réduire toute activité a la production de bénéfices c’est une activité d’ humain ou c’est une maladie mentale de sociopathes incapables de comprendre quelque chose qui n’est pas marqué sur l’écran d’une calculette ?
        voilà quelques questions pour faire avancer le débat


        • Ruut Ruut 3 avril 2015 17:44

          La cause première de l’erreur humaine est souvent un Responsable qui réduit les couts.
          Ce dernier ne sera jamais tenu responsable des conséquences de ces choix.

          Le plus fortement impacté sera l’innocent ou l’opérateur qui essaye de faire au mieux avec ce qu’il dispose. (peux de temps et équipement inadapté voir insuffisant)

          Comment imaginer faire un zone sécurisée sans toilettes ?


          • pierre 5 avril 2015 12:14

            Il y a aussi probablement d’autre causes, par exemple en ce moment vous avez l’armée de l’empire la plus puissante bien sûr équipée de caméras à xxmillions de dollars capable de reconnaitre un visage à 30km, un fusil mitrailleur à 100km et qui n’a rien vu de la bande de barbares qui ont massacrés plus de 100 gamins, et qui se trouve incapable de localiser un seul de ces barbares, qui a réussi à perdre 2 navions, voici la réalité quotidienne et je ne pense pas qu’il s’agisse d’erreur humaine....


            • adrien 11 mars 15:00

              une prévention efficace des risques doit nécessairement prendre en compte le facteur humain et cet aspect n’est pas toujours suffisamment considéré ; l’analyse comportementale est négligée souvent au profit de l’analyse de prévention traditionnelle, technique et organisationnelle.
              Pourtant, l’implication des employés est à la base de la culture sécuritaire : leurs comportements à risque sont à la source d’accidents, même si le poste de travail possède des dispositifs de sécurité et malgré de bonnes conditions de travail.
              Les « erreurs humaines » sont souvent révélées lors des expertises des accidents, ce qui confirme la nécessité d une meilleure prise en compte des aspects comportementaux dans la démarche globale de prévention : http://www.officiel-prevention.com/protections-collectives-organisation-ergonomie/psychologie-du-travail/detail_dossier_CHSCT.php?rub=38&ssrub=163&dossid=267

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