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L’Académie française de médecine soutient les pratiques mais oublie les preuves

L’Académie nationale de médecine contribue à la désinformation du public sur les sujets de l’accouchement à domicile et celui de l’accompagnement par une doula durant la grossesse, l’accouchement et les suites de couches. Certains points du communiqué du 10 juin 2008, au sujet de la profession de doula, décrivent comme « potentiellement dangereuses » [1] des pratiques dont la littérature scientifique a établi qu’elles ne le sont pas.

L’Académie nationale de médecine contribue à la désinformation du public sur les sujets de l’accouchement à domicile et celui de l’accompagnement par une doula durant la grossesse, l’accouchement et les suites de couches. Certains points du communiqué du 10 juin 2008, au sujet de la profession de doula, décrivent comme « potentiellement dangereuses » [1] des pratiques dont la littérature scientifique a établi qu’elles ne le sont pas.

L’Organisation mondiale de la santé, après avoir compulsé la littérature scientifique disponible sur le sujet, a émis des recommandations pour la prise en charge d’un accouchement normal [2]. Tous les bureaux de l’OMS, y compris européens, ont participé à l’élaboration de ces recommandations. Les pratiques passées en revue concernent aussi bien les pays en voie de développement que les autres.

Certaines recommandations concernent même spécifiquement nos pays industrialisés puisque l’évaluation porte sur l’utilisation de technologies inexistantes dans les pays en voie de développement (monitoring en continu ou analgésie péridurale, par exemple). Les études scientifiques nous apprennent que le jeûne imposé à une femme qui accouche est potentiellement dangereux car il contribue à son épuisement [3]. D’autre part, l’interdiction de boire et de manger est dans nos maternités systématiquement compensée par la mise en place d’une perfusion de soluté glucosé dont il a été établi qu’elle peut s’avérer néfaste pour la femme et son bébé (voir [4] [5] [6] [7]).

Pour ce qui est de la durée de la phase d’expulsion du bébé, même si l’OMS reconnaît qu’après deux heures chez une primipare, la probabilité d’un accouchement spontané dans des délais raisonnables diminue, elle préconise que la décision d’interrompre le deuxième stade du travail soit avant tout basée sur la surveillance de l’état de la mère et du fœtus et sur l’évolution du travail. Si tout se passe bien, il n’y a pas lieu de vouloir observer absolument une durée stipulée [8].

Pour ce qui est du recours aux forceps, l’OMS mentionne que la présence pendant l’accouchement de professionnels non qualifiés pour intervenir, mais désireux de préserver la normalité, peut apparemment prévenir des interventions superflues. L’épidémie mondiale d’extractions instrumentales requiert une attention accrue car toute intervention superflue est dangereuse pour la femme et pour le nouveau-né [8].

Les doulas, tout comme les femmes qu’elles accompagnent à la maternité ou à domicile, ne s’opposent pas à ce que soit effectuée une intervention médicale rigoureusement nécessaire. La désobstruction des voies aériennes du nouveau-né, tout comme l’aspiration gastrique, sont des gestes qui n’ont pas lieu d’être effectués en routine car, outre qu’ils sont désagréables voire douloureux pour le bébé, ils sont de nature à perturber la mise en route de l’allaitement [9].

L’Académie de médecine donne son assentiment à la pratique systématique d’interventions dont l’utilité n’est pas démontrée (voire dont la nocivité est avérée) et auxquelles de nombreux parents s’opposent aujourd’hui. Les doulas ne sont là que pour faire écho à ces requêtes ; elles n’en sont pas les initiatrices. Elles ont été contactées par des femmes qui, loin d’être fragiles ou vulnérables, ont des attentes particulières et sont déjà dans une remise en cause de la prise en charge hospitalière usuelle.

Disons également que les espaces physiologiques, les Maisons de naissance - dont aucune n’existe encore en France - et davantage de sages-femmes sont des mesures indispensables à un meilleur vécu pour les femmes et leur conjoint. Ces simples mesures structurelles, préconisées depuis longtemps par l’AFAR (Alliance francophone pour l’accouchement respecté) réduiraient les coûts pour la collectivité (diminution proportionnelle à la baisse du nombre d’interventions médico-chirurgicales et de leurs éventuelles complications).

L’économie financière serait d’autant plus intéressante pour les Maisons de naissance qui sont une alternative que la France ne VEUT PAS mettre en place. Elles permettraient, sur une grossesse dite à bas risque, d’économiser 765 euros par femme et par grossesse [10]. Il est intéressant de signaler à ce propos l’opposition officielle à ces projets du Collège national des gynécologues obstétriciens (CNGOF) [voir 11], de la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) et du Club anesthésie-réanimation en obstétrique (CARO) [voir 12].

Pour répondre aux attentes des femmes résidant sur notre territoire, il conviendrait également de « dédiaboliser » l’accouchement à domicile, encore moins coûteux qu’un accouchement en Maison de naissance pour la collectivité. Contrairement à ce que prétend l’Académie de médecine, cette pratique ne présage pas un désastre néonatal quand elle s’inscrit dans le cadre de l’accompagnement global (une femme, une sage-femme, du début de la grossesse en passant par l’accouchement et pour les suites de couches).

Il est prouvé qu’il n’est pas plus dangereux pour une femme d’enfanter à son domicile, lorsque les conditions physiologiques et de surveillance préconisées sont respectées, qu’à l’hôpital [voir 13]. Ce choix est d’ailleurs encouragé par le ministère de la Santé au Royaume-Uni [14]. Il est faux de prétendre que les doulas sont responsables de la demande croissante d’accouchement à domicile puisqu’elles n’accompagnent que des accouchements où la sage-femme est présente.

On ne peut pas ainsi gommer les attentes des femmes en prétextant une instabilité émotionnelle qui les rendrait tout bonnement inaptes à faire des choix éclairés lorsqu’elles sont enceintes. C’est en pleine possession de leurs facultés intellectuelles et parfaitement conscientes de ce que cela implique, tant au niveau des bénéfices que des risques, que certaines font ce choix. Ce qui est dangereux, ce n’est ni l’accouchement à domicile ni la présence des doulas, mais l’absence de choix qui contraindrait éventuellement une femme à accoucher seule chez elle.

C’est l’occasion de souligner que les sages-femmes françaises proposant un accompagnement à domicile ne sont plus couvertes par une assurance depuis 2000, que les corporations de médecins ne semblent guère s’en émouvoir et que les pouvoirs publics ne montrent aucun désir de remédier à la situation. En prenant position avec autant d’aplomb et si peu de références, l’Académie de médecine signifie simplement son refus d’une profonde remise en cause de pratiques professionnelles parfois nocives aux femmes et à leurs bébés. Elle se met en porte-à-faux avec le credo de tout bon praticien : « Primum non nocere ».

L’AFAR n’est ni pour ni contre l’existence des doulas. Nous constatons simplement que l’émergence des doulas répond à la volonté des femmes et que cette dernière doit être respectée. Il est possible que cette demande soit partiellement comblée par l’augmentation des effectifs de sages-femmes et l’évolution des pratiques hospitalières, mais rien ne permet de l’affirmer. Il convient certainement mieux d’envisager la présence des doulas sous l’angle de la complémentarité [15]. L’AFAR a mis à la disposition du public et des professionnels une base de références scientifiques de plusieurs milliers d’articles [16]. Ce qui contraste avec les affirmations fausses et dénuées de toute référence dont l’Académie de médecine se fait l’écho.

Catherine Chaumont

**********

Références
[1] [http://www.academie-medecine.fr/detailPublication.cfm?idRub=26&idLigne=1400#
[2] http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/index.html
[3] http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_chapter2_part1.fr.html
[4] Lucas A, Adrian TE, Aynsley-Green A, Bloom SR. Iatrogenic hyperinsulinism at birth. Lancet 1980 ; 1:144-145.
[5] Lawrence GF, Brown VA, Parsons RJ, Cooke ID. Feto-maternal consequences of high-dose glucose infusion during labour. Br J Obst Gynaecol 1982 ; 89:27-32.
[6] Rutter N, Spencer A, Mann N, Smith M. Glucose during labour. Lancet 1980 ; 2:155.
[7]Tarnow-Mordi WO, Shaw JCL, Liu D, Gardner DA, Flynn FV. Iatrogenic hyponatraemia of the newborn due to maternal fluid overload ; a prospective study. Br Med J 1981 ; 283:639-642.
[8] http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_chapter4.fr.html
[9] G. Gremmo-Féger - Pédiatre au CHU de Brest. Dossiers de l’Allaitement n°51, 2002.
[10] http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/0/25/46/25/mdn/forfait-agn-mdn.pdf
[11] http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/080310DHOS_Maisons%20de%20naissance.pdf
[12] http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=CaroSfarMdn13mars2008
[13] http://www.ansl.org/images/MemoireMMunier.pdf
[14] http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=NationalHomeBirthStatisticsUk
[15] http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=AfarMotionDoulas#Motion_sur_la_professionnalisation_des_doulas
[16] http://afar.naissance.asso.fr/biblio-liens.htm


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6 réactions à cet article    


  • claude claude 21 juillet 2008 15:11

    bonjour,


    il aurait été judicieux de développer la définition de "doula" et de son rôle auprès des futures mamans.

    si j’ai bien compris, vous n’êtes pas d’accord avecl’accadémie de médecine et les recommandations qu’elle a émise concernant l’accouchement.

    vous oubliez cependant de dire que le taux de mortalité infantile en france est l’un des plus bas du monde :
    en 2008, on se situe au 5° rang, derrière la suède et l’islande, et une bonne petite vingtaine de places devant les pays-bas ou la grande bretagne !
    www.statistiques-mondiales.com/mortalite_infantile.htm
    indexmundi.com/g/r.aspx
    www.who.int/whr/2005/fr/index.html


    certes tout n’est pas parfait, et il y a certainement des améliorations à faire sur le plan de la convivialité autour du suivi de grossesse ou de l’accouchemement. mais cette prise en charge technologique a permit de sauver tant de vies que ce soit celles des mamans ou des bébés !

    il faut se méfier de ces modes "retour au naturel" qui se font souvent aux dépends de la sécurité des mères et des enfants !

    entre le tout "technologie" et le retour à la nature, il y a certainement un juste milieu à trouver pour sauver le plus de vies possible !

    www.sur-la-toile.com/article-2635-Un-taux-de-mortalite-maternelle-peu-flatteur..html.

    www.sante.gouv.fr/drees/santepop2007/objectifs/03-obj-44.pdf.

    • En France, 50 à 100 femmes décèdent chaque année durant leur grossesse ou de ses suites. Le taux de mortalitématernelle le plus élevé au cours des quinze dernière années était estimé à 13,2 pour 100000 naissances en 1996(97 décès maternels). Ce taux était estimé à 7,4 décès pour 100000 naissances en 1999.
    • L’objectif relatif à la loi de santé publique est d’atteindre un taux inférieur à 5 décès pour 100000 naissances en 2008. Selon l’analyse du Comité national d’experts sur la mortalité maternelle, environ 50% des décès maternels survenus entre 1996 et 1999 pouvaient être considérés comme évitables.
    www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite/rapport3.htm

    www.santepub-rouen.fr/Down-script.php
    • " (...)L’hémorragie est la première cause de mortalité maternelle seulement en France [12].

      A noter la quasi disparition des complications
      d’anesthésie puisqu’un seul cas a été identifié entre
      1999 et 2001.

      Entre 99 et 2001, 44 % des décès maternels ont été considérés comme « évitables » (52 % des causes
      obstétricales directes et 29 % des causes obstétricales indirectes), sans variation significative par rapport à 1996-98
      Selon les experts, près des trois quarts des décès par hémorragies auraient pu être évités si des soins appropriés avaient été prodigués en temps utile ; ce n’est pas tant le que les erreurs thérapeutiques (10/22 décès évitables) > traitement inadéquat (8/22) > retard au diagnostic (3/22)
      Les complications obstétricales et les infections ont également une proportion d’évitabilité élevée (80 et 71 %). Les raisons en sont le traitement inadéquat ou le diagnostic non fait. (...)"

    • belbernard 21 juillet 2008 17:13

      1) Ne pas confondre "mortalité infantile" et "mortalité infantile périnatale".

      2) Pour ce qui est de la mortalité maternelle, les pays européens qui font mieux que la France sont justement ceux qui ne se sont pas engagés sur la voie d’une surmédicalisation systématique de l’accouchement. En ce qui concerne l’hémorragie post-partum, que vous citez comme première cause de mortalité maternelle, collectif CIANE a saisi l’INSERM et demandé à la CNAMTS de financer conjointement une étude épidémiologique sur les causes non symptomatiques de l’HPP, avec l’appui du Comité National d’experts sur la mortalité maternelle. Une étude portant sur plus de 9000 cas a été confiée à l’équipe du Prof. Gérard Bréard (INSERM 149) et achevée en 2007. (Nous attendons les résultats). Voir :
      http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=DossierHPP

      3) Les chiffres que vous citez ne font donc que prouver l’inefficacité de cette stratégie de médicalisation à outrance qui s’est imposée à partir d’une croyance (aux miracles de la technologie) et non à partir de données de la médecine factuelle. Le but de l’article (le titre était clair à ce sujet) est de rappeler que si l’on cherche à justifier une pratique médicale c’est la médecine factuelle qu’il faut interroger et non les affirmations d’experts autoproclamés, fussent-ils membres d’une académie par ailleurs très respectable...

      4) Cet article n’était pas un plaidoyer pour le "retour à la nature" mais pour l’élargissement de l’offre de soins incluant une filière physiologique pour les grossesses à faible risque, précisément comme dans ces pays qui font "mieux que nous" ! Voir à ce sujet la Plateforme périnatalité 2007 du CIANE :
      http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=PlateformePerinatalite2007

      5) La définition de l’activité de doula et la position "ni pour ni contre" de l’AFAR au sujet de leur professionnalisation sont exposées sur la page citée dans la référence [15] :
      http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=AfarMotionDoulas

      Bernard Bel
      Secrétaire de l’Alliance francophone pour l’accouchement respecté (AFAR)


    • Lisa SION 2 Lisa SION 21 juillet 2008 16:25

      "....vous oubliez cependant de dire que le taux de mortalité infantile en france est l’un des plus bas du monde : en 2008, on se situe au 5° rang, derrière la suède et l’islande, et une bonne petite vingtaine de places devant les pays-bas ou la grande bretagne .." Claude, vous semblez ignorer que cette course aux chiffres a mené à faire naitre des enfants handicapés ayant entrainé la débacle de la sécu jusqu’au suicide de la mère après des années de souffrances...L’actualité en a fait récemment cas, et cette histoire qui n’a pas fait audience en témoigne, même si l’on ne peut, de chez soi, se faire une idée très lointaine du calvaire subi pour les deux, la mère et l’enfant...


      • emma plaf 27 juillet 2008 23:13

        @Claude, lorsque vous dites : "Cette prise en charge technologique a permit de sauver tant de vies que ce soit celles des mamans ou des bébés ! "

        C’est possible.
        Ce serait bien de le prouver quelles prises en charge technologiques ont permis de sauver des vies.
        La supposition qui amène à dire "plus il y a de technologie, plus c’est sûr" n’est-elle pas juste une croyance ?


        @Claude encore. Vous dites "il faut se méfier de ces modes "retour au naturel" qui se font souvent aux dépends de la sécurité des mères et des enfants ! "

        J’ai du mal à voir quel retour au naturel prône cet article. Mme Chaumont ne parle pas de naturel. Le mot "naturel" n’apparaît d’ailleurs pas dans son article. Mme Chaumont demande à ce que soient utilisées les technologies et interventions dont l’utilité est démontrée. Pas celles dont l’inutilité est démontrée. A plus forte raison lorsque ces interventions génèrent de l’inconfort, voire introduit des risques.

        @Claude à nouveau. Vous dites : "entre le tout "technologie" et le retour à la nature, il y a certainement un juste milieu à trouver pour sauver le plus de vies possible ! "

        Quelles pistes avons-nous pour déterminer ce "juste milieu" ? (et le juste milieu est-il le même pour chaque accouchement, même s’il est parfaitement normal ?).


        @belbernard. Vous dites : "1) Ne pas confondre "mortalité infantile" et "mortalité infantile périnatale". "

        Quelle définition de la mortalité périnatale ? Est-ce la même dans chaque pays ?

        @belbernard. Vous dites : "si l’on cherche à justifier une pratique médicale c’est la médecine factuelle qu’il faut interroger et non les affirmations d’experts autoproclamés, fussent-ils membres d’une académie par ailleurs très respectable... "

        Bien que je n’aime pas que vous qualifiiez l’académie de médecine d’expert Autoproclamés, je vous suis tout à fait dans l’utilisation de la médecine factuelle (Evidence base medicine ou EBM, en anglais - on fonde les recommandations médicales sur des faits, et non des suppositions. Des faits, c’est des résultats qu’on a prouvés sur plein de vrais patients que, par exemple, on sépare en deux groupes et à qui on applique des traitements différents. Puis on regarde les résulats obtenus dans chaque groupe).




        • belbernard 28 juillet 2008 00:12

          @emma : " Bien que je n’aime pas que vous qualifiiez l’académie de médecine d’expert Autoproclamés..."

          Ce n’est pas l’Académie que je qualifie ainsi, mais les membres qui ont rédigé et/ou signé le communiqué du 10 juin.


        • emma plaf 29 juillet 2008 21:13

          @belbernard

          Effectivement, les experts de l’Académie de médecine ont merdé. Balancer dans un communiqué des affirmations non prouvées, c’est un risque pour leur crédibilité.


          Ahem. En allant voir comment les membres de cette Académie sont désignés (ils sont élus par leur pairs), je découvre leur âge moyen : 76 ans. Ce n’est pas grave, l’accès aux connaissances de la médecine factuelle ne dépend pas de l’âge. http://www.academie-medecine.fr/histoire_statuts_et_missions.cfm

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