Vivre moins pour dépenser moins

Début 2008, le financement des services hospitaliers de soins de suite et réadaptation (SSR) va progressivement cesser d’être forfaitaire et global pour s’appuyer sur l’activité de soin effectué. Cette logique de passage à la T2A (tarification à l’activité) déjà appliquée dans les services de médecine, de chirurgie et d’obstétrique, s’inscrit dans une volonté de transparence comptable et de clarification des missions de santé.

A priori, cette démarche peut paraître louable et indispensable pour, entre autres, sortir des imbroglios qu’entraîne l’opaque répartition des rôles entre les secteurs médicaux publics et privés.

Néanmoins la réalité de la prise en charge des patients dans les services de SSR semble bien difficile à faire passer par la "moulinette" de cette réforme de gestionnaire.

En effet les prestations de soins dispensés dans ces unités et le type de « clientèle » accueillie ne sont absolument pas homogènes. Il n’y a pas grand-chose à voir entre la technicité d’un centre de rééducation de pointe et la polyvalence d’un service de convalescence à orientation gérontologique d’un petit centre hospitalier en zone rurale.

Nul doute que ce second type d’accueil est majoritaire actuellement en France, mais la réforme de la T2A semble uniquement construite pour le premier type de prise en charge.

En effet, dans un SSR à orientation gérontologique, on pratique la médecine et donc un certain nombre de soins, mais le véritable enjeu sur lequel repose la prise en charge est souvent aussi social, familial, voire économique.

A côté des soins indispensables, la prise en charge des personnes très âgées, fragiles, en situation de crise, nécessite une implication plus grande des professionnels ; c’est la philosophie du « Caring », développée outre-Atlantique et mal traduite en français par « prendre soin », définie par Joan Watson comme l’activité d’aider une autre personne à croître et à s’actualiser, comme un processus, comme une manière d’entrer en relation avec l’autre qui favorise son développement.

Par exemple, lorsqu’une personne âgée qui vivait seule à domicile est hospitalisée à la suite d’une chute sans gravité, mais qui l’a clouée au sol pendant une quinzaine d’heure (jusqu’à ce que les voisins s’inquiètent et préviennent les pompiers), ce n’est pas de soins médicaux dont elle a besoin en priorité. La patiente, souvent choquée, présente fréquemment une angoisse majeure lors dans toutes les mobilisations associée avec une perte de confiance en elle. Asséner des anxiolytiques avec des séances de kinésithérapie ne sera jamais suffisant. Il sera indispensable de prendre aussi le temps de remettre la personne en confiance, d’être suffisamment disponible et à l’écoute pour lui permettre de surmonter sa peur, de faire elle-même, en fonction de sa personnalité, le choix de retourner à domicile ou de se résoudre à accepter de séjourner en institution.

Les soignants devront, avec tolérance et respect, fonctionner mieux que comme des prestataires de service, mais comme de véritables êtres humains en présence de semblables éprouvant désirs, hésitations, égarements, certitudes...

Il n’est probablement pas possible de quantifier cette philosophie de « prendre soin », qui réinventée chaque jour au sein du « colloque singulier » du client et de son soignant, se situe à l’opposé de la démarche de multiplication protocolaire et de rationalisation des pratiques qui sous-tend la mise en place de la T2A.

Ce que l’on appelle maintenant « le soin » désigne des pratiques rationnelles codifiées qui ont la prétention d’être incontournables (on parle d’ailleurs des « bonnes pratiques »). Mais, dans la réalité (en particulier lorsque l’on s’adresse à des personnes âgées fragiles, qui par définition se définissent en référence à leur passé et à leur toujours hétéroclite culture), le soin doit prendre en compte l’humaine et fondamentale irrationalité de chacun des protagoniste, qu’il porte une blouse ou un pyjama !

Bien entendu, le soin protocolisé répond en priorité à des problèmes de santé simples parce qu’isolés et survenant chez des personnes pour le restant bien portante.

Le prendre soin, lui, se justifie d’autant plus que la maladie s’inscrit dans la complexité et la fragilité... ce qui est, presque toujours, le cas en gériatrie !

Concernant la prise en charge des vieillards, on peut craindre que faire reposer uniquement la tarification sur le soin, sans se préoccuper du contexte ni des particularités individuelle, corresponde en réalité à une énième façon de disqualifier nos aînés.

Il ne serait pas étonnant qu’à l’issue des premiers mois de fonctionnement de la T2A en SSR, on s’aperçoive que soigner les vieillards est économiquement peu rentable.

La belle évidence !

On ne manquera alors pas de pointer le peu d’efficacité objective des soignants auprès de ces populations et on leur intimera rapidement l’ordre d’être plus productifs, ce qui va fatalement vider la prise en charge gérontologique de toute signification.

Il n’est pas indispensable de mettre en place des procédures comptables si hypocrites pour rendre encore une fois les vieux-vieux honteux d’être encore en vie, il serait moins coûteux et aussi efficace en terme de communication de trouver un slogan efficace du type « travailler plus pour gagner plus ».

Pourquoi pas « Vivre moins pour dépenser moins » ?