Les maladies rénales, un défi médical et social à l’échelle de la planète

Le nombre total de malades souffrant d’insuffisance rénale est difficile à évaluer car la maladie ne se manifeste que lorsqu’elle a atteint un stade très avancé, parfois au bout de plusieurs dizaines d’années d’évolution silencieuse. Ainsi elle se manifeste rarement avant 45 ans, et sa prévalence augmente avec l’âge, notamment après 65 ans. Partie immergée de l’iceberg selon certains, le nombre de personnes malades des reins ou qui ne présentent pas encore de symptômes avoisinerait au total 10% de la population mondial (dont environ quand même certainement plus des 2/3 en situation sub-pathologique avant le déclenchement réel de l’insuffisance) soit près de 850 millions de personnes dans le monde, 6 millions en France et 3 millions au Maroc ou en Algérie. L'insuffisance rénale chronique serait responsable de 2,4 millions de morts par an dans le monde.

Quelques points clés à retenir sur le rein et ses atteintes avant tout développement :

- Son bon fonctionnement dépend avant tout de notre mode de vie (hygiène alimentaire, tabagie, activités physiques, usage raisonné des médicaments…)

- La plupart des personnes ignorent l’état réel de leurs reins.

- Sa dégradation avec l’âge est malheureusement un processus physiologique normal du vieillissement.

- Le dépistage précoce de l’atteinte (tests) permet de mieux maîtriser ses conséquences nocives.

- Il faut distinguer l’insuffisance rénale chronique, non curable, de l’insuffisance rénale aiguë, transitoire.

- Les femmes sont plus prédisposées que les hommes aux troubles rénaux.

- De nombreux produits polluants sont incriminés.

Sommaire

I/ Rôle et Fonctionnement du rein

II/ L’attaque insidieuse des reins 

III/ La prévention de l'insuffisance rénale

IV Le dépistage de l’insuffisance rénale

V/ La toxicité médicamenteuse

VI/ L’insuffisance rénale aiguë

VII/ Pollutions de notre environnement et impacts rénaux

Annexes :

1/ Les principales causes de la maladie rénale chronique, 2/ Les symptômes qui alertent, 3/ les femmes plus vulnérables aux atteintes, 4/ Stades de l’insuffisance rénale et remèdes aux défaillances (dialyse et transplantation), 5/ Un régime alimentaire adéquat 6/ Le tabac en accusation, 7/ une situation difficile pour beaucoup au Maghreb, 8/ les maladies auto-immunes : une auto-destruction de l’organisme, 9/ l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) et l’Alliance des Maladies Rares au Maroc (AMRM), 10/ La journée mondiale du rein dans le monde (World Kidney Day), 11/ Pour en savoir plus : références et bibliographie

I/ Rôle et Fonctionnement du rein

Outre la production d’urine qui permet l’élimination de déchets toxiques comme la créatinine et l’urée, les reins assurent tout l’équilibre de l’organisme en ajustant nos besoins en eau et sels minéraux (sodium, potassium, calcium…) et en produisant ou activant des hormones indispensables comme la rénine qui régule la pression artérielle, l’érythropoïétine (ou EPO comme celle employée en dopage par les sportifs !) qui favorise la production de globules rouges et la vitamine D au bénéfice de nos os. Les artères rénales apportent environ 1 700 litres de sang par jour aux reins. Ainsi, toutes les 30 minutes, les reins filtrent tout le sang du corps humain.

Le rein contient environ 1 million d’unités productrices d'urine, les néphrons qui sont constitués d’un réseau de petits tubes (les tubules) et d'un système de filtration du sang, appelé glomérule. Cette épuration est effectuée par des cellules spécialisées (les podocytes) qui, en retenant les molécules de plus grosse taille, produisent un liquide qui contient de l'eau, du potassium, du sodium, du glucose, des acides aminés…ainsi que de l'urée et de l'acide urique. Sa composition varie en fonction des apports et des besoins du corps.

Le bon fonctionnement des reins se mesure par le calcul du débit de filtration glomérulaire du sang. Une valeur normale se situe autour de 100 ml/mn (entre 90 et 120). Ce débit correspond aux capacités du rein en pourcentage : à 60 ml/mn ainsi, le rein fonctionne à près de 60 %, chiffre en dessous duquel on présente une insuffisance rénale. La présence anormale de protéines (protéinurie) ou de sang dans les urines témoigne aussi de l’existence de lésions.

Par ailleurs, les glandes surrénales, située à la partie supérieure des reins, synthétisent et relâchent de nombreuses hormones dans la circulation sanguine, comme l'adrénaline qui accélère le rythme cardiaque en cas de besoin et le cortisol aux nombreuses fonctions, dont notamment la régulation de la glycémie (le taux de sucre dans le sang).

II/ L’attaque insidieuse des reins 

La maladie rénale chronique ou insuffisance rénale est une diminution du fonctionnement des reins qui ne filtrent plus correctement le sang de l'organisme. L'insuffisance rénale est dite chronique quand la maladie rénale (ou néphropathie) en cause est irréversible, sans possibilité de guérison. Longtemps silencieuse, elle ne régresse pas et peut évoluer, vers l'insuffisance rénale chronique terminale, comme cela se passe encore trop dans les pays intermédiaires comme le Maroc.

Outre l’obésité, les pathologies qui induisent un dysfonctionnement rénal sont liées dans presque un quart des cas à une hypertension et un autre quart à un diabète. Ainsi, dix ans après le début d’un diabète, près d’un tiers des patients dans le monde développe encore une insuffisance rénale malgré l’amélioration constante de la prise en charge de cette autre pathologie.

Les maladies auto-immunes ou à manifestations auto-immunes en constituent ensuite la troisième grande cause chez près de 10 % des patients : dans ces dernières, le système immunitaire chargé normalement de nous défendre des agresseurs extérieurs (bactéries, virus…) se dérègle en s’attaquant à nos propres cellules et tissus. Les atteintes rénales peuvent s’y révéler parmi les plus lourdes, allant jusqu’à engager encore fréquemment le pronostic vital au Maghreb, dans certaines de ces pathologies comme le lupus ou la sclérodermie (une maladie rare qui se manifeste par un durcissement de la peau).

Aucun symptôme en général ne prévient de l’altération des reins qui parviennent au début à compenser leurs dégradations par un surcroît d’activité permettant une production identique d’urine. Les premiers signes sont malheureusement souvent trop vagues (fatigue, perte d’appétit…) pour être pris au sérieux. On note qu’à partir de 40 ans les capacités de filtration diminuent de 10 % tous les 10 ans et qu’après 70 ans un tiers des personnes présentent techniquement une insuffisance rénale sans que ne se produisent forcément des complications graves, si ces capacités peuvent se stabiliser à un niveau encore acceptable.

Ces affections rénales ont tout pour faire peur alors qu’avec une attention minutieuse, on peut ralentir la progression de cette insuffisance et même la contrôler. Il est possible de ralentir cette évolution en évitant ou en traitant tous les facteurs qui peuvent l’aggraver. Il est en parallèle essentiel de traiter efficacement les pathologies associées à ces insuffisances. Dans les cas les plus graves, lorsque les reins fonctionnent à moins de 10 % de leurs capacités, on se trouve à faire face à l’insuffisance rénale terminale, nécessitant un traitement de suppléance par dialyse et/ou greffe de rein.

III/ La prévention de l'insuffisance rénale

Pour éviter des atteintes rénales, la prévention est primordiale. Elle passe d’abord en priorité par le traitement précoce et adapté des deux causes principales de l'insuffisance rénale : l'hypertension artérielle et le diabète. Le contrôle de la pression artérielle et de la glycémie sont indispensables pour éviter une évolution, à long terme, vers l'insuffisance rénale. Cela nécessite entre autres de maîtriser la pression artérielle (qui idéalement doit être de 140/80 mm Hg) et la protéinurie, c'est-à-dire la présence de protéines dans les urines (qui doit être inférieure à 0,5 g/jour).

La prise en charge de tous les facteurs de risque que l’on peut éviter participe aussi de cette prévention comme :

- la diminution du poids et l’hygiène diététique (régime limité en sel et apport en protéines contrôlé)

- le traitement des maladies auto-immunes, notamment par l’emploi adéquat de médicaments anti-inflammatoires et/ou immunosuppresseurs ;

- l’ajustement des doses ou la suppression des médicaments toxiques pour les reins ;

- etc.

IV Le dépistage de l’insuffisance rénale

Il consiste à rechercher des signes de maladie en l’absence de tout symptôme. Il est réalisé à partir du test de bandelettes urinaires sur un échantillon d’urines pour rechercher la présence ou non de protéines (normalement filtrée par les reins), de globules rouges et de globules blancs dans ces urines. Il assure ainsi facilement la détection des dommages aux reins, même à un stade précoce.

Ce dépistage est proposé en priorité aux personnes présentant un ou plusieurs facteurs de risque d'insuffisance rénale chronique comme le diabète, l’hypertension, l’obésité, l’insuffisance cardiaque, des pathologies athéromateuses (artérites…), auto-immunes, urologique (calculs rénaux...), certaines maladies virales (VIH, Hépatite C.. .)… et sans oublier les personnes âgées de plus de soixante ans.

En présence d'un ou plusieurs facteurs de risque, le médecin traitant « de famille » doit aussi proposer un dépistage et une surveillance régulière, une fois par an pour assurer une détection précoce des débuts de la maladie rénale chronique, ceci afin de maîtriser et retarder l'évolution du mal.

Cet examen annuel consiste en :

- une prise de sang avec dosage de la créatinine permettant le calcul du débit de filtration glomérulaire La créatinine est un déchet produit par l’activité musculaire et la dégradation des protéines de l’alimentation. Le taux de créatinine s’accroît lorsque la fonction rénale se détériore, c'est-à-dire que les reins ne peuvent plus éliminer les toxines et les déchets du sang aussi bien que ceux d’une personne ayant une fonction rénale normale

- et une analyse d'urine pour la recherche de la présence de protéines (notamment d'albumine chez les personnes diabétiques) dans les urines.

On notera qu’iI peut arriver que ces deux examens précédents soient négatifs alors que le test à la bandelette est positif.

Quoiqu’il en soit et dans tous les cas de figure, d’autres analyses de sang, des radiographies, une échographie, une biopsie des reins… peuvent ensuite être nécessaires pour établir l’origine exacte de la maladie rénale et procéder au traitement ad hoc.

V/ La toxicité médicamenteuse

Par principe, toute médication n’est jamais anodine et doit être employée avec précaution et mesure ! La lecture du mode d’emploi est parfois fastidieuse mais impérative  ! Tout le monde ou presque est amené à prendre des médicaments pour des « petits bobos » et/ou des affections plus lourdes : sans toujours bien le percevoir, certains sont susceptibles d’avoir des impacts sur les reins. Du fait de sa riche vascularisation (25 % du débit cardiaque), le rein est en effet un organe particulièrement vulnérable à la toxicité des médicaments présents dans l’organisme. à haute dose ou pris de façon prolongée.

Sans aucune douleur et sans symptômes particulier, de nombreux médicaments, à doses significatives sur une courte ou une longue période, vont alors détruire silencieusement les reins. Même sans ordonnance, certains peuvent se révéler particulièrement nocifs. Au total, les médicaments seraient responsables de près de 10% des insuffisances rénales aiguës (une atteinte brutale et réversible à distinguer de la maladie chronique). Dans les pays du Maghreb, comme le Maroc, et d’Afrique Noire, l’automédication est si massive (faute d’avoir toujours les moyens financiers suffisants pour consulter un médecin) qu’elle provoque bien des catastrophes.

Parmi les médicaments à employer sous contrôle médical et à titre d’exemples :

- des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Ces médicaments (de type ibuprofène, acélofénac ou naproxène) sont susceptibles d’effets néfastes, en particulier à cause d’un défaut d'hydratation (à cet égard les personnes âgées sont les plus vulnérables, car elles perdent la sensation de soif). La consommation d’eau appropriée est en général de 1,5 litre par jour. 

- des diurétiques

Parfois indispensables pour perdre du poids, les diurétiques peuvent être dangereux : ils font en effet éliminer l'eau et le sel par les reins mais peuvent aussi faire baisser trop fortement le taux de potassium du sang, entraînant alors des lésions qui conduisent à une insuffisance rénale chronique. 

- des antibiotiques

Certains, en particulier de la famille des aminosides, sont les plus à surveiller. Les aminosides, employés dans le traitement des infections graves des voix urinaires, présentent des risques élevés d’effets indésirables. Heureusement, ce type d’antibiotique est surtout administré en milieu hospitalier qui en mesure les dangers.

- des chimiothérapies

Certains médicaments anticancéreux provoquent des effets secondaires sur les reins. Là aussi, il faut remédier à ces effets négatifs par une bonne hydratation. 

Sont à surveiller aussi des analgésiques, des antirhumatismaux (comme certaines biothérapies, la chloroquine et l'hydroxychloroquine), des anticonvulsivants, certains antiviraux, des traitements de l'hypertension artérielle, des antithyroïdiens, certains médicaments antidiabétiques...).

On le voit, la liste est longue, ce qui ne signifie pas qu’il ne faut pas les utiliser, mais toujours sous contrôle médical. Les insuffisances rénales sont malheureusement vite arrivées. Les diabétiques et les personnes âgées de plus de 65 ans en sont parmi les plus exposés. Les régimes (et certains compléments alimentaires) sont aussi responsables d'insuffisances, notamment ceux qui sont hyperprotéinés.

VI/ Quand parle-t-on d’insuffisance rénale aiguë ?

Alors que l’insuffisance rénale chronique (IRC) correspond à une destruction progressive et irréversible des reins, l'insuffisance rénale aiguë (IRA), est due à une atteinte brutale et réversible des reins, au cours d'une infection grave (septicémie), d'une hémorragie, d’une obstruction des voies urinaires (calculs, adénome prostatique) d’une intoxication médicamenteuse…ou encore à l’ingestion de produits toxiques. Dans ce dernier cas, les reins retrouvent leur fonctionnement normal, après, si nécessaire, une période transitoire d'assistance par dialyse. Le recours à la dialyse est en général indispensable : Elle assure la survie du patient pendant le processus de régénération des fonctions rénales. Mal prise en charge ou répétée, cette crise aiguë est susceptible d’évoluer vers une forme chronique.

VII/ Pollution de notre environnement et impacts rénaux

De très nombreux produits peuplent notre vie quotidienne : l’eau, l’air, la nourriture, le sol, le milieu de travail sont autant de milieux d’exposition à des contaminants chimiques et microbiologiques ainsi qu’à des agents physiques qui constituent potentiellement un danger pour notre santé en perturbant le fonctionnement normal de l’organisme, et le rein au premier plan puisqu’il filtre tout ce que nous absorbons. Des accidents montrent régulièrement les risques, malheureusement connus, à une exposition élevée de ces produits tels la pollution d’une usine, la contamination d’une rivière…

La plupart de ces produits font l’objet de réglementations s’appuyant sur le principe de la quantité de substance que l’organisme peut recevoir sans risque : une dose journalière admissible (DJA) est ainsi déterminée pour chaque substance autorisée dans l’alimentation et que l’on peut ingérer quotidiennement pendant toute une vie sans risque ; une dose journalière tolérée (DJT) est calculée aussi pour les produits interdits dans l’alimentation.

Si ces règles sont bien connues et intégrés dans les pays européens (même si elles sont loin d’être toujours respectées !), elles relèvent encore souvent du « vœu pieux » au Maghreb ou en Afrique Noire (les règles existent mais peu connues et sans les moyens nécessaires à leur bonnes applications), alors que nombre de substances sont maintenant clairement incriminées à certaines doses dans le développement des cancers, des maladies auto-immunes, endocriniennes, allergiques ou neurologiques… et évidemment rénales. Il existe en plus un effet « cocktail » à long terme que l’on mesure encore mal, résultant de l’exposition conjuguée à l’ensemble de ces produits, et plus particulièrement pour les personnes sensibles et fragiles (enfants, femmes enceintes, personnes âgées ou immunodéprimées…). L’auteur se propose de passer en revue quelques aspects de cette problématique sans avoir l’ambition d’être exhaustif et complet en ce domaine (qui échappe à ses compétences d’abord et surtout médicales) !

Le sujet qui apparaît naturellement en premier est celui des métaux lourds (aluminium, arsenic, mercure, cadmium, plomb, thallium…), présents naturellement dans le sol mais aussi utilisés dans l’industrie. Certains d'entre eux, comme le cuivre et le zinc, sont nécessaires au fonctionnement de notre organisme, à condition qu'ils soient absorbés en petite quantité. Le problème réside donc dans la dose absorbée et dans leurs utilisations massives dans l'industrie et l’agriculture. De plus, ils sont présents aussi dans des engrais et dans les boues d'épuration, provenant du traitement des eaux usées, utilisées elles aussi comme engrais.

Les métaux lourds (comme le plomb), ont longtemps été également employés dans des peintures, l'essence, les canalisations d'eau potable. On continue au Maroc à utiliser des poudres de plomb dans le vernissage des poteries et plats à tagine ou de certains extraits (souvent artisanaux) de henné (mis aussi sur le marché en France)…

Le recyclage des produits (piles au cadmium, métaux rares des appareils électroniques…) est aussi largement encore défaillant au Maroc comme dans le reste de l’Afrique, d’autant plus que subsistent de nombreuse décharges sauvages. A ce propos, une journée mondiale du recyclage, le 18 mars, a été « lancée » depuis plus de 10 ans. Même si on peut ironiser(en Europe) sur la multiplication de ce genre de jours dédiés à une cause, celle-ci a le mérite d’éveiller et sensibiliser la population des pays intermédiaires à l’importance du recyclage et du tri des déchets.

In fine, toutes ces substances se retrouvent dans l’alimentation et nos assiettes (en particulier dans les poissons comme le thon…).

L’exposition accidentelle ou chronique aux métaux lourds et à d’autres toxines est un phénomène bien documenté en médecine (mais souvent assez méconnu en pratique). Elle est susceptible d’entraîner, au niveau des reins, des lésions, dysfonctionnements, nécroses tubulaires, glomérulopathies… Il s’agit alors de soustraire le patient au produit en cause, en utilisant, si besoin est, des agents chélateurs (on appelle chélation ce processus d’élimination) : ils se lient aux métaux pour donner un complexe stable, inactif, et non toxique, éliminé ensuite dans les urines. Une dialyse complète ce dispositif « réparateur ».

Il faut signaler par ailleurs qu’un de ces métaux, le cadmium, fait l’objet actuellement de débats entre le Maroc, l’Union Européenne et les associations de défense de l’environnement : le phosphate marocain est en effet suspecté de contenir des doses fortes de ‘Cadmium, substance aux effets toxiques à une certaine dose, non seulement sur les reins, mais aussi sur le squelette, l’appareil respiratoire et le système endocrinien. L’Union européenne a élaboré en effet un plan à long terme limitant progressivement la quantité de cadmium autorisée dans les engrais minéraux, ce qui vise par ricochet ce phosphate.

On peut enfin évoquer, pour clore ce chapitre, sur les effets nuisibles à long terme de certaines substance, toutes les interrogations scientifiques concernant :

- les pesticides (herbicides, insecticides), les nitrates dans les engrais, les hormones de croissance...

- les antibiotiques que l’on retrouve dans les fruits et légumes, les céréales, les produits d’origine animale (œufs, lait, viande) ainsi que dans l’eau des rivières et même du robinet.

- les produits employés dans l’industrie comme les phtalates ou le bisphénol (dont certaines molécules sont déjà interdites en Europe mais que l’on trouve encore en Afrique) utilisés dans la fabrication des plastiques pour leur donner respectivement souplesse ou rigidité et résistance aux chocs. Ces molécules ont la capacité de migrer vers les aliments, notamment ceux contenant des graisses, quand ils sont chauffés, et d’être alors absorbées dans notre nourriture.

Conclusion provisoire ?

Des progrès très importants ont été réalisés ces dernières années dans la connaissance des processus lésionnels des reins, dans les traitements et la réduction des récidives. Les recherches s’accélèrent pour trouver enfin une solution durable à ce problème de santé publique et à son coût social. Des équipes scientifiques travaillent par exemple actuellement à la mise au point de reins artificiels autonomes et qui seraient implantés dans l’organisme. Un projet « bionique » est ainsi en cours à partir d’un système hybride composé de filtres en silicium et de cellules rénales vivantes.

Casablanca, le 12 mars 2019

Dr MOUSSAYER KHADIJA   الدكتورة خديجة موسيار

اختصاصية في الطب الباطني و أمراض الشيخوخة Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie

Présidente de l’Alliance Maladies Rares Maroc رئيسة ائتلاف الأمراض النادرة المغرب

Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS)

رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية

ANNEXES :

1/ Les principales causes de la maladie rénale chronique, 2/ Les symptômes qui alertent, 3/ les femmes plus vulnérables aux atteintes, 4/ Stades de l’insuffisance rénale et remèdes aux défaillances (dialyse et transplantation), 5/ Un régime adéquat 6/ Le tabac en accusation 7/ une situation difficile pour beaucoup au Maghreb, 8/ les maladies auto-immunes : une auto-destruction de l’organisme, 9/ les buts de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) et de l’Alliance des Maladies Rares au Maroc (AMRM), 10/ La journée mondiale du rein dans le monde (World Kidney Day), 11/ Pour en savoir plus : références et bibliographie

1/ Les principales causes de la maladie rénale chronique

L'hypertension artérielle (HTA) et le diabète, liés souvent à une obésité, sont responsables de près d'un cas sur deux des maladies rénales chroniques : elles provoquent en particulier de nombreuses lésions des petites artères qui détruisent les glomérules rénaux. Les autres néphropathies impliquent différents mécanismes (inflammatoire, auto-immun, dégénératif ou génétique) :

- Les pyélonéphrites : provoquées par des infections bactériennes répétées des voies urinaires, elles se manifestent par des signes urinaires discrets, une fièvre, une douleur sur un des côtés du bas du dos, et parfois des troubles digestifs.

- Des maladies génétiques héréditaires : La polykystose est la plus fréquente d’entre elles avec 1 personne sur 1 000 touchée en France, soit environ 80 000 malades. Elle se manifeste par l’apparition progressive de kystes qui en proliférant et en grossissant envahissent les reins et empêchent leur fonctionnement. 

- Les atteintes provenant de maladies auto-immunes (cf ci-après).

- Des anomalies physiologiques ou un obstacle (malformation, calculs...).

 - Les maladies cardiovasculaires et les facteurs de risque cardiovasculaire : obésité, tabac... 

- Certaines maladies virales : VIH, hépatite C.

- etc.

2/ Les symptômes qui doivent alerter

En l’absence de diagnostic précoce, les symptômes sont assez diffus : fatigue, pâleur ; amaigrissement, troubles digestifs (manque d'appétit, nausées, vomissements), crampes, impatience dans les jambes, surtout la nuit, démangeaisons répétées, œdèmes, troubles du sommeil…) Ces signes peu significatifs et pouvant correspondre à bien des pathologies expliquent qu’on vit parfois très longtemps sans être correctement diagnostiqué, faute de dépistage. Ce phénomène de sous-diagnostic est élevé dans les pays pauvres ou intermédiaires, en particulier en Afrique noir (comme le Sénégal, la Côte D’Ivoire, le Congo…)

Attention, Uriner normalement ne donne pas d'indication sur le fonctionnement des reins. Même à un stade avancé de la maladie, il est possible de continuer à uriner normalement, de jour comme de nuit.

3/ Les femmes plus vulnérables aux troubles rénaux

Les femmes sont plus sujettes à des troubles rénaux à cause de 3 facteurs spécifiques à leur sexe : les infections urinaires, les complications liées à la grossesse et les maladies auto-immunes,

Il est bien connu en effet que les femmes ont plus souvent des infections urinaires, bénignes la plupart du temps, mais qui peuvent entraîner une insuffisance rénale chronique (dans 1 à 2 % des cas). L’urètre est plus proche de l’anus que chez les hommes et les bactéries de l’anus pénètrent plus facilement dans le canal urinaire, avec des risques assez fréquents d’infections de la vessie, la cystite, et d’infections rénales, la pyélonéphrite. Les femmes s’adonnent aussi assez souvent à des régimes amaigrissants hyper protéinés qui ne sont pas sans risque pour leur santé.

La grossesse est également une période à risque en causant des infections urinaires, une hypertension artérielle combinée avec une présence de protéines dans les urines (pré-éclampsie pouvant mener à l’éclampsie c'est-à-dire une crise de convulsion et d’épilepsie) et surtout un risque de défaillance rénale au moment de l’accouchement. En cas de maladie rénale, les possibilités de grossesse sont limitées de fait par l’insuffisance rénale et ses traitements. 

Il est important enfin de signaler le cas d’une maladie auto-immune potentiellement grave, le lupus où les attaques rénales concernent la moitié des patients. C’est une maladie rare (ou peu fréquente selon les pays), presque exclusivement féminine, qui concerne environ 20 000 femmes au Maroc ou en Algérie et plus de 30 000 en France, souvent jeunes. Les populations noires ont encore une plus forte prédisposition à ce mal. Dans une interview en 2018 à AfricaCheck, le Dr Dioussé Ngom de l’Université de Thiès (Sénégal) déclarait à ce propos que des séries de cas étudiées « dans les hôpitaux de Dakar et de Thiès, permettent d’affirmer que leur nombre est en hausse même si pour l’instant, aucune étude n’a été faite pour mesurer sa prévalence dans tout le Sénégal. En tout cas, la maladie, susceptible de s’attaquer à pratiquement tous les organes, a des conséquences potentiellement lourdes : elle est une des toutes premières causes de mortalité chez les jeunes femmes ente 18 et 30 ans (la 5^ème aux Etats Unis) et elle fait des ravages en Afrique Noire et même au Maghreb.

La plupart des personnes atteintes en souffrent d'autant plus durement que le diagnostic est encore trop souvent tardif (ou même jamais établi dans les pays pauvres) du fait de symptômes très vastes et différents d’une patiente à l’autre. Une des manifestations les plus répandues de cette pathologie mérite toute l’attention : l’atteinte rénale, à cause de sa gravité. La néphrite lupique doit faire l’objet d’une prise en charge très rapide. Les thérapeutiques les plus utilisés sont le Cyclophosphamide, le mycophénolate et l’azathioprine pour assurer une rémission de la crise. En l’absence de traitement, l’évolution va la plupart du temps vers l’insuffisance rénale terminale et la dialyse. Là aussi le dépistage précoce de la maladie rénale est primordial que le malade soit diagnostiqué ou non du lupus pour éviter ce genre de crise.

4/ Les stades de l’insuffisance rénale et les remèdes aux défaillances (dialyse et transplantation)

Cinq stades définissent la progression des « dégâts » de l’insuffisance rénale chronique. Le dernier, le stade terminal, correspond au moment où les deux reins ont perdu plus de 85% de leur fonction 

1. Fonction rénale normale : débit de filtration glomérulaire supérieur ou égal à 90 ml/min/1,73 m2.
2. Insuffisance rénale légère : débit de filtration glomérulaire de 60 à 89 ml/min/1,73 m2.
3. Insuffisance rénale modérée : débit de filtration glomérulaire de 30 à 59 ml/min/1,73 m2.
4. Insuffisance rénale sévère : débit de filtration glomérulaire de 15 à 29 ml/min/1,73 m2.
5. Insuffisance rénale terminale (dialyse ou transplantation) : débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 ml/min/1,73 m2.

Certains patients restent stables au stade 5 pendant plusieurs années. La fonction rénale doit être le plus souvent suppléée par une transplantation de rein ou par une méthode d’épuration du sang via une dérivation extracorporelle (l’hémodialyse filtre le sang à travers une membrane artificielle) ou péritonéale (la dialyse péritonéale utilise le péritoine du patient comme membrane filtrante). Ces techniques ont révolutionné la prise en charge de la pathologie qui était auparavant mortelle.

5/ Un régime équilibrée et adaptée

De façon générale, il est important de faire 3 repas par jour à un rythme régulier et d'avoir une alimentation variée et équilibrée. Il est conseillé de boire 1,5 litre d'eau ou de boissons non sucrées et non alcoolisées. L’alcool est fortement déconseillé. La diminution de la consommation de sel est recommandée (en général, pas plus de 6 g par jour). Pour cela, il faut éviter en particulier de trop consommer de plats industriels riches en sel (plats préparés, biscuits apéritifs...). L'apport en protéines doit être discuté avec le médecin. En général, est recommandé un apport de 0,8 à 1 g par kg de poids et par jour (cela représente 48 à 60 g de protéines par jour pour un poids de 60 kg).

Exemples d’apports dans une ration alimentaire journalière :

- 100 à 150 g de viande ou poisson ou d’œuf = 20 à 30 g de protéines ;

- 3 produits laitiers par jour 17 à 20 g de protéines (pour une consommation composée à la fois de 150 ml de lait, 125 g d’un yaourt et de 30 g pour le fromage) ;

- céréales et pain contenant 8% de protéines : à vous de faire le calcul.

Dépassant et accompagnant ce problème de l’alimentation, on peut affirmer que les 8 règles du bien vivre pour prendre soin de ses reins se résument en : 1. Bois suffisamment 2. Mange sainement 3. Garde un poids sain 4. Pratique une activité sportive régulière 5. Surveille ta tension artérielle 6. Ne fume pas 7. Surveille ta glycémie 8. Réduis ta consommation de sel et de plats préparés.

6/ Le tabac en accusation

Les métaux lourds (cadmium, plomb) présents dans la fumée s’accumulent dans le rein en entraînant des lésions. Le tabac est donc – à lui seul – un facteur de risque pour la dégradation de la fonction rénale. Des études ont montré que le risque de développer une pathologie rénale chronique est 2,6 fois plus élevé pour les fumeurs et la survie est significativement plus basse chez les patients fumeurs.

Le tabac constitue aussi un facteur provoquant ou accélérant la progression d’autres maladies qui inter-réagissent avec le rein. La nicotine entraîne en effet une élévation des résistances vasculaires, induisant une augmentation de la pression artérielle et l’arrivée d’une hypertension artérielle (HTA). Cette dernière provoque à son tour une diminution du débit de filtration glomérulaire et du débit plasmatique rénal. Le tabagisme induit également une diminution de la production de l’urine, la diurèse, par stimulation hypophysaire de la sécrétion de l’hormone antidiurétique (ADH) ou vasopressine qui a pour fonction de favoriser la réabsorption de l'eau par l'organisme.

7/ Une situation difficile pour beaucoup au Maghreb

Une enquête complète menée pendant 3 ans par le Ministère de la Santé, en partenariat avec la Société Marocaine de Néphrologie notamment, et publiée en 2009, indiquait que la maladie rénale chronique (installée) est présente chez 2,9% de la population adulte. Outre les principaux facteurs de risque, elle montrait également que ces atteintes provenaient de l’usage excessif de plantes médicinales (2,9% des malades), de l’utilisation abusive et hors prescription médicale de médicaments analgésiques (4,7%), et du tabagisme (4,7%).

En 2018, des données (à vérifier) recensent 30.000 patients pris en charge en dialyse dont 18.000 au secteur privé et 12.000 au secteur public et plus de 400 patients transplantés et porteurs de greffons fonctionnels. Le problème central réside dans le coût des traitements pour une population dont plus de la moitié ne dispose pas de couverture médicale. Un malade sous dialyse doit ainsi supporter des frais mensuels de certainement plus de 15 000 dirhams (1400 euros), si on compte toutes les dépenses annexes au-delà de la seule dialyse. Rappelons que le salaire minimum légal, l'équivalent du SMIC, est autour de 230 euros par mois, soit un revenu souvent supérieur à ceux qui travaillent dans l'informel  ! Conséquence : une partie des patients renoncent ou abandonnent leur traitement, comme l’indique l’Association marocaine de lutte contre les maladies rénales. Le nombre de greffes effectuées reste lui aussi insuffisant pour pouvoir satisfaire à toute la demande, faute aussi d’un manque en dons d’organes.

La situation des malades en Algérie et en Tunisie est assez similaire : errance diagnostique, manque d’information, prise en charge trop dispendieuse… (avec certainement un avantage en faveur de la Tunisie qui paraît bénéficier de meilleures structures en ce domaine).

8/ les maladies auto-immunes : une auto-destruction de l’organisme

Lors d’une maladie auto-immune (MAI) ou à manifestations auto-immunes, le système immunitaire commet des erreurs et détruit certains des tissus de son organisme :  des cellules spécialisées de ce système comme les lymphocytes, et des substances (les anticorps) sont censées normalement protéger nos organes, tissus et cellules des agressions extérieures provenant de différents virus, bactéries, champignons... Pour des raisons encore non élucidés, ces éléments se trompent d’ennemi et se mettent à attaquer nos propres organes et cellules. Ces anticorps devenus nos ennemis s’appellent alors « auto-anticorps ».

La nature des attaques auto-immunes varie énormément selon la maladie. Le système immunitaire peut attaquer par exemple : 1/ une substance spécifique, la couche protectrice (myéline) des cellules nerveuses dans le cerveau, la moelle épinière et le nerf optique dans la sclérose en plaques ; 2/ des cellules et des tissus de la peau, des articulations, du cœur et des reins dans le lupus érythémateux disséminé.

Il existe deux catégories de maladies auto-immunes :

- celles qui sont limitées à un seul organe et appelées maladies auto-immunes « spécifiques d’organe » (comme la maladie de Basedow qui touche la thyroïde ou le diabète de type I qui touche le pancréas) ;

- celles au cours desquelles plusieurs organes sont touchés successivement ou simultanément, dites alors maladies auto-immunes « systémiques ». comme : le lupus érythémateux disséminé (atteintes préférentielles des articulations, de la peau, des reins, du système cardiovasculaire, des globules rouges mais aussi pratiquement de n’importe quel organe) ; la polyarthrite rhumatoïde (atteinte principalement articulaire, plus rarement pulmonaire et cutanée) ; le syndrome de Gougerot-Sjögren (atteintes des glandes salivaires et lacrymales occasionnant un syndrome sec et plus rarement des articulations, de la peau et des poumons) ; la spondylarthrite ankylosante (atteinte des articulations surtout de la colonne vertébrale, atteintes pulmonaire et neurologique possibles).

Parmi les Pathologies auto-immunes, un certain nombre sont des maladies rares et peu connues du grand public : le syndrome de Goodpasture, le pemphigus, l'anémie hémolytique auto-immune, le purpura thrombocytopénique auto-immun, la polymyosite et dermatomyosite, la sclérodermie, l'anémie de Biermer, la maladie de Gougerot-Sjögren, la glomérulonéphrite…

Ces affections souvent ne sont pas curables définitivement. Les traitements sont destinés à ralentir ou à supprimer la réponse immunitaire pathologique et s’appuient sur : les corticoïdes par voie orale ou en bolus (injection intraveineuse d’une dose importante), les immunosuppresseurs : (cyclophosphamide, azathioprine, méthotrexate, Mycophénolate Mofétil), les échanges plasmatiques ainsi que les immunoglobulines et enfin les biothérapies.

Outre un médecin généraliste, la prise en charge de ces maladies est assurée par différents spécialistes en fonction des organes touchés (rhumatologue, gastroentérologue, cardiologue…) et / ou un spécialiste en médecine interne, encore appelé « interniste », une spécialité quelque peu méconnue en France et surtout au Maroc : il soigne notamment les patients qui présentent plusieurs organes malades, ou atteints simultanément de plusieurs maladies ; les maladies auto-immunes sont au cœur de ses compétences.

Au total, ces pathologies constituent un grave problème de santé publique du fait de leur poids économique et humain : 3ème cause de morbidité dans le monde après les maladies cardiovasculaires et les cancers, elles touchent en effet environ 10 % de la population mondiale et occupent le troisième poste du budget de la santé dans les pays développés.

Enfin dernier point et ce n’est pas le moindre, les maladies auto-immunes n’épargnent pas l’homme ni malheureusement l’enfant mais c’est la femme qui porte très majoritairement ce fardeau dans plus des 2/3 des cas. La proportion de femmes atteintes pour un seul homme est ainsi dans la maladie de Basedow (Hyperthyroïdie) de 7 femmes/1homme, le lupus de 9f/1h, le Gougerot de 9f/1h, la polyarthrite de 2,5 f/1h, la sclérose en plaques de 2f/1h…

Signalons qu’il existe cependant quelques maladies auto-immunes que les hommes sont tout aussi ou plus susceptibles de développer que les femmes comme la spondylarthrite ankylosante, le diabète de type 1, le granulomatose de Wegener et le psoriasis.

De ce fait, la femme est à la fois au cœur des maladies auto-immunes et des maladies rares (beaucoup étant peu fréquentes ou rares) ! Alors que ce phénomène « féminin » est connu de la communauté médicale, il reste largement ignoré du grand public marocain comme français d’ailleurs, faute d’être médiatisé. A l’exemple d’autres pays comme les Etats-Unis (de la part de la puissante American Autoimmune Related Diseases Association - AARDA), il mériterait pourtant de faire l’objet de larges campagnes de sensibilisation, autour du concept global d’auto-immunité, en direction des femmes, comme c’est le cas pour le cancer. La journée de la femme ou la journée internationale de la santé serait tout indiquée pour ces actions !

9/ les buts et l’action de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) ainsi que de l’Alliance des Maladies Rares au Maroc (AMRM).

Les objectifs d’AMMAIS, créée en 2010 à la suite d’une rencontre avec un groupe de marocaines atteintes de la maladie de Gougerot, sont d’informer et sensibiliser grand public et médias sur ces maladies en tant que catégorie globale afin que le diagnostic soit plus précoce, d’aider à leur meilleure prise en charge et de promouvoir la recherche et les études sur elles.

Elle organise régulièrement des manifestations comme la journée de l’auto-immunité, la rencontre sur le syndrome sec et la maladie de Gougerot-Sjögren… ou encore des rencontre clinico-biologique avec l’association marocaine de Biologie Médicale (AMBM). Le président d’honneur d’AMMAIS est le Pr Loïc Guillevin, professeur de médecine interne..

L’association se donne par ailleurs pour but de contribuer à la création par les malades eux-mêmes d’associations spécifiques comme l’association marocaine des intolérants au gluten (AMIAG), l’association marocaine de la fièvre méditerranéenne familiale (AMFM), l’association marocaine des malades d’angioedèmes (AMMAO)… ou encore l’association pour les personnes atteintes de rachitisme vitamino résistant hypophosphatémique (RVRH-XLH).

Ammais est enfin à l’origine de la création en 2017 de l’Alliance des Maladies Rares au Maroc (AMRM) avec d’autres associations de patients atteints de maladies rares.

Elle s’est inspirée des modèles des pays plus développés, où des associations de malades atteints de maladies rares et des malades dépourvus d’association se sont unies depuis plusieurs années en « Alliances », telles la France avec l’Alliance Maladies Rares ou la Suisse avec Proraris.

Cette Alliance AMRM a organisé récemment deux grandes manifestations, la seconde journée des maladies rares, le 23 février 2019 sous le patronage du Ministère de la Santé à l'université Mohamed VI des Sciences de la Santé de Casablanca, ainsi qu’une conférence de presse, le 21 février 2019,( en compagnie d'autres associations et avec le soutien des laboratoires Sanofi Genzyme), pour célébrer la 12ème édition de la journée internationale des maladies rares.

Enfin, les deux associations (sans beaucoup de moyens mais avec beaucoup de bonne volonté) entretiennent des relations d’amitié, de solidarité et de collaboration avec de nombreuses associations de malades à travers le monde comme l’association française de Gougerot-Sjögren (AFGS), l’Association Française des intolérants au gluten (AFDIAG), l’Association Française de la Fièvre Méditerranéenne Familiale et des autres Fièvres Récurrentes Héréditaires (AFFMF), l’American Autoimmune Related Diseases Association (AARDA), l’Alliance des maladies rares française, l’organisation world’s Hereditary Angioedema (HAEi)…Elles ont noué enfin des relations informelles avec des ONG dans le monde arabe (Algérie, Tunisie, Liban, Egypte…) et en Afrique (Sénégal, Côte d’Ivoire, Congo…).

 10/ La journée mondiale du rein (World Kidney Day)

- La Journée Mondiale du Rein a été initiée par l’« International Society of Nephrology (ISN) » et la Fédération Internationale des Fondations du Rein (International Federation of Kidney Foundations - IFKF) en 2 006. Célébré chaque deuxième jeudi de mars, elle a vocation à sensibiliser sur l’importance des reins ainsi que les problèmes de santé qui en découlent directement. Cette journée est relayée dans plus de 150 pays. Elle s’accompagne ou se complète parfois « d’une semaine du rein, comme c’est le cas en France.

11/ Pour en savoir plus : références et bibliographie utiles

- Fondation canadienne du rein https://www.kidney.ca/depistage-et-prevention

- Maladie rénale chronique - Ameli.fr pour les assurés

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/maladie-renale-chronique

- D. Golshayan, C. Mathieu, M. Burnier, Maladies rénales et grossesse Rev Med Suisse 2007 ; volume 3. 32119

https://www.revmed.ch/RMS/2007/RMS-101/32119

- Navin Jaipaul Néphropathie des métaux lourds Manuel MSD

https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-g%C3%A9nito-urinaires/maladies-tubulo-interstitielles/n%C3%A9phropathie-des-m%C3%A9taux-lourds

- Rôle des pollutions dans le développement des maladies auto-immunes au Maroc in le journal de Biologie Médicale/Yumpu Janvier 2019

https://www.yumpu.com/fr/document/view/62394421/role-des-pollutions-dans-le-developpement-des-maladies-auto-immunes-au-maroc

- Youssef El Housseini, Olivier Phan, Bruno Vogt, Michel Burnie tabagisme et rein Rev Med Suisse 2009 ; volume 5.457-462 https://www.revmed.ch/RMS/2009/RMS-192/Tabagisme-et-rein

- Le phosphate marocain pointé du doigt à cause de la présence du Cadmium, AgriMaroc 19/03/2018 http://www.agrimaroc.ma/phosphate-marocain-toxique/

- Journée mondiale du recyclage 18 mars Réseau In-Terre-Actif

http://www.in-terre-actif.com/613/journee_mondiale_du_recyclage

- Melanie K. Haroun, Bernard G. Jaar, Sandra C. Hoffman, George W. Comstock, Michael J. Klag, and Josef Coresh, Risk Factors for Chronic Kidney Disease : A Prospective Study of 23.534 Men and Women in Washington County, MarylandJ. Am. Soc. Nephrol., Nov 2003 ; 14 : 2934 - 2941.

- Bertram L. KASISKE and DAGMAR KLINGER, Cigarette Smoking in Renal Transplant Recipients, J. Am. Soc. Nephrol., Apr 2000 ; 11 : 753 - 759.

- - Eric Y. Yen, Ram R. Singh, The Relative Burden of Lupus Mortality Lupus- An Unrecognized Leading Cause of Death in Young Women : Population-based Study Using Nationwide Death Certificates, 2000-2015. Arthritis & Rheumatology 18 avril 2018 https://doi.org/10.1002/art.40512

- International Survey Shows Low Global Understanding about Lupus 16-Nation Survey to be Released May 10 by World Lupus Federation – May 10 2018

http://www.worldlupusday.org/filedownloads/2018-WLDRelease-2018-05-09.pdf

- FICHE D’INFO – Le lupus, une maladie chronique peu connue qui touche surtout les femmes, Coumba Sylla, AfricaCheck 22 juin 2018 https://fr.africacheck.org/factsheets/fiche-info-lupus/

- Résultats de l’enquête sur la maladie rénale chronique au Maroc (Ministère de la Santé) CNOPS 2009

http://www.cnops.org.ma/node/381

- Lorsque la discrimination prive les femmes de traitements médicaux, Leïla Hallaoui, huffpostmaghreb

 05/03/2019

https://www.huffpostmaghreb.com/entry/lorsque-la-discrimination-empeche-les-femmes-de-traitements-medicaux_mg_5c7e61c3e4b0129e36bea44d

- Moussayer Khadija - Maladies auto-immunes : Quand le corps s’attaque à lui-même – Doctinews N° 36 Août/Septembre 2011.

http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/551-maladies-auto-immunes

- Moussayer khadija - L’HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE : ON PEUT EN GUÉRIR ! Doctinews N° 21 Avril 2010

http://doctinews.com/index.php/archives/39-dossier/122-lhypertension-arterielle-secondaire-on-peut-en-guerir 

- الكلىتان ، رأس مال ثمين من اللازم الحفاظ عليه oujdacity.net 09/03/2019 https://www.oujdacity.net/national-article-129305-ar

- Home page of the World Kidney Day, a joint initiative of the International Society of Nephrology (ISN) and the International Federation of Kidney Foundations (IFKF).

https://www.worldkidneyday.org/2019-campaign/2019-wkd-theme/

D/ Abstract about kidneys, world kidneys day and auto-immune Diseases

The kidneys are important organs with many functions in the body, including producing hormones, absorbing minerals, and filtering blood and producing urine. People have a higher risk of kidney disease if they have diabetes ; high blood pressure, or an autoimmune disorder. Chronic kidney disease damages the nephrons slowly over several years.

The autoimmune diseases are a broad range of related diseases in which a person’s immune system produces an inappropriate response against its own cells, tissues and/or organs, resulting in inflammation and damage. There are over 100 different autoimmune diseases, and these range from common to very rare diseases, like lupus, type 1 diabetes, scleroderma, celiac, Graves disease and Sjogren’s syndrome.

World Kidney Day is a joint initiative of the International Society of Nephrology (ISN) and the International Federation of Kidney Foundations (IFKF). World Kidney Day is a global awareness campaign aimed at raising awareness of the importance of our kidneys.

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Une bonne hydradation est nécessaire lors d’une maladie rénale : il faut boire 1,5 l d’eau par jour

Une bonne hydratation est en particulière nécessaire chez les personnes âgées qui perdent la sensation de la soif

Un rein en bonne santé est un rein heureux !

Seconde journée des maladies rares au Maroc le 23 février 2019 à Casablanca : Photo de groupe à la fin de la journée

L’Alliance des maladies rares au Maroc a organisé une journé d’information scientifique sur les maladies rares. La maladie de Pompe, les porphyries, l’hyperplasie congénitale des surrénales, les maladies du cycle de l’Urée étaient au programme. D’autres pathologies comme les angioedèmes, certaines maladies auto-immunes rares comme la Myasthénie ou les vascularites ont été aussi examinées. Des recommandations ont été faite sur les politiques de santé à mettre en oeuvre au Maroc

Don d’organe et greffe rénale

Le manque de dons d’organes au Maroc est un obstacle au développement de la transplantation rénale

Un régime équilibrée et adaptée en cas de maladies rénales : les frites ne sont pas les bienvenues !

De façon générale, il est important de faire 3 repas par jour à un rythme régulier et d’avoir une alimentation variée et équilibrée. Il est conseillé de boire 1,5 litre d’eau ou de boissons non sucrées et non alcoolisées. L’alcool est fortement déconseillé. La diminution de la consommation de sel est recommandée (en général, pas plus de 6 g par jour). Pour cela, il faut éviter en particulier de trop consommer de plats industriels riches en sel (plats préparés, biscuits apéritifs...). L’apport en protéines doit être discuté avec le médecin. En général, est recommandé un apport de 0,8 à 1 g par kg de poids et par jour (cela représente 48 à 60 g de protéines par jour pour un poids de 60 kg). Les frites ne sont pas l’exemple de ce que doit manger un malade

le lupus un mal féminin encore mortel

Le lupus est une maladie auto-immune où les attaques rénales peuvent se montrer particulièrement graves