Professions de santé : les pouvoirs publics interpellés, un constat douloureux

Par ce second rapport, faisant écho à celui de la Cour des comptes, les pouvoirs publics se trouvent à nouveau interpellés et sont invités à faire preuve d’une grande vigilance dans la régulation de la répartition des professionnels de santé, tant il apparaît que le choc démographique que vont connaître ces professions risque d’accroître les situations d’inégalité d’accès aux soins, si aucune coordination n’est mise en place, et impliquant aussi bien l’Etat, l’assurance-maladie, les collectivités territoriales que les professionnels eux-mêmes.

Le Blog Citoyen vous propose une petite synthèse ; les plus curieux n’hésiteront pas à aller consulter directement le rapport de l’ONDPS. Voici pour les autres la partie 1

Ce rapport, composé de trois tomes, actualise les données sur les effectifs des professions de santé (tome 1), dresse un bilan des modalités de régulation des professions de santé, étudie spécifiquement la situation des pharmaciens et approfondit les connaissances sur la répartition territoriale des infirmiers (tome 2). Dans le tome 3, sont également joints les comptes rendus des auditions des professionnels de santé. Ces analyses confirment les tendances soulignées dans le rapport produit en 2004, notamment sur les difficultés de renouvellement de certaines professions médicales au regard des déséquilibres existant tant au niveau des territoires de santé qu’au niveau des différents secteurs d’exercice.

Les professions de santé : une population en constante augmentation, mais vieillissante

Si l’ONDPS constate que l’ensemble des professions médicales et paramédicales ont connu pendant les cinq dernières années un taux de croissance important (+ 14,5% entre 2000 et 2005), il souligne également que cette population subit un net vieillissement (la part des 55 ans progresse avec un seuil de près de 20% pour l’ensemble des professions, et de plus de 26% pour les médecins) appelant ainsi les établissements sanitaires et médico-sociaux à mettre en place une procédure de suivi de leurs ressources humaines.

Concernant les médecins, l’analyse de l’ONDPS met en exergue trois faits saillants.

En premier lieu, la situation de la médecine générale se révèle très préoccupante puisque cette discipline est confrontée à une difficulté importante du fait de sa très faible attractivité pour les jeunes générations. La désaffectation de cette discipline en 2004 avait été jugée exceptionnelle, mais cette appréciation semble devoir être révisée puisque les études relatives aux deux premières années du fonctionnement de l’examen classant national montrent que les modalités actuelles d’organisation de cet examen conduisent directement à l’insuffisance des recrutements en médecine générale. Par ailleurs, selon les scénarios retenus par l’ONDPS, le nombre total de médecins en activité pourrait diminuer de 10% d’ici 2025, voire 13% avec un partage généralistes/spécialistes de 40/60%. Les professionnels entendus par l’ONDPS mettent en avant trois types d’arguments pour expliquer cette désaffection :

• la méconnaissance du métier induite par l’organisation actuelle du parcours des étudiants et par l’insuffisance des stages en médecine générale 
• la pénibilité de l’exercice générée par les conditions de travail et les horaires d’autant plus lourds qu’un professionnel isolé compense par sa suractivité les faiblesses de l’offre de soins alentour 
• le manque de perspectives et d’évolution de carrière

Cette situation, si elle perdure, risque fort de mettre en cause brutalement les politiques sanitaires actuelles faisant de ce médecin le pivot de l’organisation des trajectoires de soins. La problématique est donc celle de valorisation du rôle de la médecine générale.

En second lieu, compte tenu des comportements actuels de choix de spécialisation et d’installation, et si ceux-ci perdurent, cette diminution des effectifs médicaux serait variable selon le secteur considéré. Ainsi, le secteur hospitalier pourrait se voir légèrement renforcé (+ 4%) contrairement au secteur salarié non hospitalier (- 8%) et au secteur libéral (-17%). Ces évolutions contrastées découlent en partie de la différence de structure par âge selon le mode d’exercice et tiennent aussi au fait de la féminisation de la profession médicale, les femmes éprouvant une attraction plus forte pour le salariat que pour l’exercice libéral. Concernant la variable des comportements, l’ONDPS souligne que les départs en retraite de nombreux médecins spécialistes libéraux installés dans les régions du Sud sont susceptibles d’infléchir les préférences actuelles des spécialistes pour l’hôpital.

En troisième lieu, il ressort de l’examen de la pyramide des âges que certaines spécialités risquent d’être fortement fragilisées, tant à l’hôpital qu’en ville. C’est notamment le cas de la pédiatrie, de la psychiatrie, de la radiothérapie et de la stomatologie. A l’inverse, le nombre de pharmaciens continuera à connaître un essor important jusqu’en 2015, confirmant l’évolution des vingt-cinq dernières années, puisque la densité de pharmaciens est passée de 68 à 114 pour 100 000 habitants

La situation des professions paramédicales apparaît encore plus contrastée.

A l’exception des professions de masseur-kinésithérapeute et de manipulateur en électroradiologie, dont le vieillissement est marqué, les professions paramédicales connaissent une structure d’âge favorable, voire très favorable pour certaines d’entre elles (ergothérapeutes et opticiens). La gestion de leurs effectifs bénéficient en outre de délais d’ajustement plus rapides, compte tenu du temps de formation moindre par rapport à celui des médecins. Cependant, ces professions sont marquées par une forte hétérogénéité de leur situation, compte tenu du poids de certaines professions. Ainsi, les infirmiers, maillon essentiel des soins primaires, sont environ 440 000 contre moins de 5000  professionnels comme les ergothérapeutes, les orthoptistes, ou les audioprothésistes. La présence clairsemée sur le territoire de ces dernières professions a pour conséquence de rendre l’accès à ces spécialistes paramédicaux limité à une frange de la population souvent urbaine. Le taux de progression soutenu de ces professions ne comblera les difficultés d’accessibilité et conduit à engager une réflexion, au-delà des effectifs eux-mêmes, sur leur activité, au travers des actes pris en charge par l’assurance-maladie et ceux qui sont non remboursables.

La disparité de l’offre de soins par territoire

Le rapport 2004 avait permis de montrer que peu de territoires présentaient de réelles difficultés face aux soins qualifiés de premier recours (médecins généralistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes et pharmaciens d’officine). 86 cantons, représentant environ 1,6% de la population, se trouvaient cependant en situation fragile. Si la situation globale de ces cantons n’apparaît pas alarmante, selon l’ONDPS, il n’en demeure pas moins que les réelles difficultés rencontrées par les populations concernées pour accéder à l’offre de soin nécessitent des solutions locales, d’autant que les départs en retraite accentuent encore cette situation.

A l’inverse, les régions Île-de-France et PACA bénéficient d’une situation très avantageuse avec la plus forte densité de médecins spécialistes, résultant de la liberté d’implantation.

Ces disparités interrégionales sont concomitantes d’écarts de répartition des professionnels de santé au sein même des régions, les départements affichant entre eux de forts contrastes pour certaines spécialités comme la pédiatrie, la chirurgie ou l’ophtalmologie compte tenu notamment de la sur-attractivité des départements sièges des universités. Ces situations peuvent parfois conduire les populations à des comportements de renoncement aux soins de spécialistes, avec pour corollaire une surfréquentation, notamment dans les milieux ruraux, des médecins généralistes. Néanmoins, l’ONDPS reste particulièrement prudent dans son analyse, puisqu’il pondère ce constat de l’existence d’inégalités d’accès aux soins par une affirmation qui relève plus de la politique sanitaire : « L’homogénéité de la répartition des spécialistes sur le territoire n’est pas une fin en soi ». S’agissait-il de faire plaisir à l’autorité ayant commandé le rapport ? Quoi qu’il en soit, les faits sont là, et l’ONDPS ne manque pas d’ajouter : « La question qui demeure ouverte, en l’absence de normes le plus souvent, c’est celle de leur [des professionnels de santé] juste et adéquate répartition. » Et à ce titre, d’indiquer que les spécialités que l’on qualifie de premiers recours méritent une attention particulière des autorités dans leur distribution.

Cf. les rapports 2004 de la région Alsace, de la région Haute-Normandie, de la région Bourgogne

Face à ces inégalités régionales, les initiatives se développent timidement

Après un premier recensement des expériences de régulation locale de l’offre de soins, le rapport de 2005 permet d’offrir un panorama plus complet des démarches entreprises. Les remontées d’informations font ainsi ressortir que les régions qui ont mis en place le plus d’actions sont celles présentant le plus de problèmes d’effectifs de médecins. Ainsi les régions Nord-Pas-de-Calais, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Haute-Normandie et Lorraine représentent les 2/3 des actions mises en place toutes professions confondues. Il est à noter que ces actions de terrain passent généralement par des actions coordonnées et convergentes de l’Etat, de l’assurance-maladie et des collectivités territoriales elles-mêmes, qui y voient un enjeu de l’aménagement de leur territoire.

Ces actions, variées dans leurs formes, recouvrent quatre axes d’intervention :

• les actions menées avant la formation consistant essentiellement en des mesures d’information et de promotion de des métiers de la santé 
• les actions menées pendant la formation notamment les mesures de sensibilisation aux disciplines et/ou environnements déficitaires, les mesures d’incitation à la formation dans ces domaines (bourses d’étude sous condition ou non) 
• les dispositifs en faveur de l’installation elle-même 
• les actions de soutien aux formes d’organisation innovantes (exemple : maison médicale pluridisciplinaire...

L’ONDPS souligne par ailleurs le manque de recul sur l’impact réel de telles mesures, mais nul doute qu’elles ne sont pas la panacée !

(A suivre... Partie 2 : professions de santé : les pouvoirs publics interpellés, enjeux et perspectives)