Cette médecine qui devient un contrôle technique, dessinant un type de civilisation

L’évolution de la médecine, comme celle de l’économie ou de la politique, permet de saisir le virage de civilisation opéré depuis un demi siècle en Occident. Parfois, des ruptures se dessinent mais ce n’est qu’une fois la transformation accomplie que l’on prend conscience d’un changement profond qui a cependant nécessité quelques décennies lorsqu’il se situe dans la modernité, ou alors quelques siècles pour répondre au timing antique ou médiéval. Doué d’un esprit fin et vif, Foucault avait repéré ce type de rupture en scrutant les traités médicaux qui, avant 1750, paraissaient peu fiables ni très intelligibles au regard d’un thérapeute du 20ème siècle, alors qu’une description de symptômes publiée après 1820 ne recelait aucune ambiguïté. Foucault déclarait qu’avec le savoir médical d’aujourd’hui, on peut comprendre ce dont parle un bon médecin des années 1820-1830, même s’il a omis quelques détails ou s’est trompé sur les causes. Alors qu’en lisant un traité publié avant 1750, on se demande une fois sur deux : mais de quelle maladie parle-t-on ? Cette rupture est épistémologique. Elle s’est dessinée sous forme d’un nouveau rapport entre d’un côté les mots, les concepts, le vocabulaire, les théories, et de l’autre les choses, en l’occurrence les maladies humaines (Foucault, Dits et écrits, T2, p. 409)

Un esprit aussi vif que Foucault verrait se dessiner une nouvelle transformation dans les pratiques médicales et notamment la psychiatrie. Une rupture assez complexe, une combinaison d’approches dans la description des symptômes, la classification et surtout l’approche thérapeutique. En vérité, la rupture est autant, sinon plus, anthropologique qu’épistémologique. Pour s’en rendre compte, je trace une vision synoptique du changement de paradigme opéré dans le domaine des troubles obsessionnels en suivant la démonstration offerte par Pierre-Henri Castel, psychanalyste et anthropologue, venu présenter son dernier livre dans les salons Mollat. Ses travaux portent sur la compréhension au cours des siècles de la névrose. Avec le cas spécial des troubles obsessionnels qui à notre époque, sont connus comme TOC. Par exemple, se laver les mains cent fois par jour, ou bien passer des heures à vérifier que le gaz et les volets sont fermés et que les appareils électriques sont éteints. D’après Castel, ces troubles sont apparus pendant la modernité et tout particulièrement pendant le 17ème siècle, époque où la conscience morale se développa, avec le puritanisme et la civilisation des mœurs chère à Elias.

I. L’ancien paradigme, l’intériorité vécue et l’autonomie aspiration. Selon Castel, la conscience morale est apparue avec le sujet moderne qui au lieu de s’en remettre aux injonctions extérieures normatives et axiologiques, a pris sur lui une bonne part du contrôle social, parvenant à se maîtriser et devenir un sujet autonome habilité à vivre en société avec de bonnes mœurs. Par exemple, à écouter en silence et avec respect un orateur sans vociférer et libérer ses réactions pulsionnelles. L’auditeur dans un amphithéâtre moderne n’a rien de commun avec le citoyen beuglant dans l’agora antique ou l’étudiant en théologie se « disputant » dans une université médiévale. Cette intériorisation fut associée à une intériorisation du mal. Ce n’est plus le démon extérieur qui fait basculer l’individu dans le péché en le tentant mais le sujet qui porte en lui le mal (possession) et se doit de le maîtriser. Comme l’a bien expliqué Castel, obsession et possession partagent une racine étymologique. Ce qui leur confère un déterminant sémantique, voire un contenu herméneutique commun. Les TOC s’expliqueraient alors par une exacerbation de cette conscience morale conduisant l’individu à s’attribuer une fausse culpabilité. Celui qui se lave les mains cent fois par jour se disculpera si par mégarde il attrape un germe. L’intériorisation de la faute explique aussi la pratique de la confession qui permettait au pénitent de soulager le fardeau moral de sa conscience tout en étant justifié comme une allégeance à une justice théologale. Ensuite, ira chez Freud et à sa conception psychanalytique du sujet névrosé dont on recherchera dans le passé les origines de la genèse des pulsions névrotiques. Le sujet psychanalytique est face à des conflits internes qu’il tentera de résoudre avec une démarche conçue comme une épreuve de vérité. L’autonomie et l’émancipation ne sont pas acquises mais en devenir. Les névroses ont une histoire et leur guérison relève aussi d’une histoire personnelle, d’une mise au point progressive du sujet avec parfois, une issue cathartique.

II. Le nouveau paradigme, les éléments parasites et l’autonomie condition. Castel a forgé cette notion d’« autonomie condition » pour la mettre en opposition avec l’aspiration à l’autonomie et la genèse historique et personnelle d’une émancipation. La psychanalyse reconnaît en face d’elle un sujet biographique, qui avance, qui chemine, qui vacille mais peut grandir et parvenir à solutionner ses travers névrotiques, ses tourments. Dans le nouveau paradigme, les névroses et plus spécialement les TOC sont considérés comme des éléments parasites, des défauts neurophysiologiques à corriger. Le TOC provient d’un dysfonctionnement du circuit cérébral. Pour le traiter, il faut remettre en place les neurones ou les calmer. D’où l’usage des thérapies comportementales cognitives ou des substances psychotropes genre antidépresseur. Le plus drastique de ces traitements vient d’être mis au point il y a quelques années. Il consiste à introduire carrément des électrodes dans le cerveau afin de stimuler un noyau sub-thalamique. Cette opération est assez délicate et ne concerne que les cas de TOC les plus extrêmes, réfractaires aux autres thérapies. Par-delà ces détails thérapeutiques se dessine une vision anthropologique qui a été signalée par Castel avec sa notion d’« autonomie condition ». Le sujet n’est plus face à une épreuve de vérité et un cheminement personnel mais se trouve envahi d’éléments parasitant la pensée et qu’il faut donc corriger car l’individu se doit d’être purifié des troubles pour être en condition d’autonomie. En filigrane ressort le fantasme de l’homme parfait, dès le plus jeune âge, et qu’on peut corriger dès qu’un écart à la norme se dessine. A la limite, il devient interdit de ne pas être en bonne condition. Cette idée ressort également des travaux d’Alain Ehrenberg qui s’est intéressé à l’injonction d’autonomie dans un contexte sociologique. Ainsi que de l’impératif de performance, principe du reste appliquée dans les nouvelles méthodes du management visant à rendre autonome les travailleurs, à personnaliser les tâches et pratiquer l’évaluation. Ah ça y va, ces audits destinés à évaluer des travailleurs, des équipes et même des structures entières. Le style de l’époque est celui du contrôle technique. Signe d’un tournant de civilisation opérée dans les années 1990 et qui maintenant, est généralisé dans de nombreux secteurs tout en se banalisant et devenant un impératif politique.

III Le schisme et le changement de civilisation. Comme on le voit actuellement, les thérapeutes se scindent en deux camps. Les uns accordent le primat à l’histoire personnelle, au sujet biographique, au contexte relationnel voire social et se placent sous la figure tutélaire de Freud ou de Lacan. Les autres penchent vers la naturalisation de l’esprit, accordant le primat au neurophysiologique, aux neuromédiateurs, aux circuits neuronaux. Cette séparation se conçoit carrément comme un schisme anthropologique. En vérité, ce schisme provient des expériences et de la relation entre le « savant » et le « sujet ». Un psychanalyste pratiquant une relation verbale et sémantique à travers le langage ne verra pas le même homme qu’un neuroscientifique qui mesure des taux d’hormones, étudie des coupes de cerveaux, des expressions génétiques et qui place des électrodes ou bien place un patient dans un appareil IRM pour ensuite analyser une image de la substance cérébrale. S’agissant maintenant des TOC, le schisme se dessine dans le champ thérapeutique. Les méthodes sont différentes. L’avantage qu’on peut accorder aux TCC, c’est qu’elles semblent résoudre le problème plus rapidement qu’un long travail sur soi pratiqué par un psychothérapeute. La psychanalyse semble plus englobante et tente de résoudre un problème existentiel ancré dans le passé pour remettre le sujet sur les rails de sa propre histoire, partant à la conquête de son destin personnel. Les TCC et les psychotropes sont plus en phase avec l’impératif d’agir et de corriger les défauts le plus efficacement. Un impératif propre à notre époque du rendement, de la performance et du productivisme.

L’évolution de la psychiatrie se révèle dans le fameux et controversé DSM, ce catalogue des pathologies mentales couramment utilisé par les cliniciens, les responsables de santé, les labos et les compagnies d’assurance. Ce manuel a été institué par l’initiative de l’association américaine de psychiatrie. Les deux premiers DSM, parus en 1952 et 1968, accordaient une large place à l’approche psychanalytique, décrivant névroses et psychoses. C’est à partir de 1980 qu’une rupture s’opère. La troisième version liquide le freudisme, opérant un virage antipsychanalytique et comportementaliste. Les DSM III et IV servent à diagnostiquer des pathologies sans se préoccuper de leur étiologie et des contextes relationnels. L’objectif est purement technique. Il s’agit de déceler un défaut et de trouver le traitement le plus en adéquation pour le corriger. Exactement le principe du contrôle technique. Vous passez votre véhicule dans la machine et le technicien vous signale que vos amortisseurs sont flingués alors que le kilométrage n’est que de 75 000. Vous n’avez plus qu’à aller chez le garagiste. Mais en discutant un peu avec le mécanicien, vous sauriez que si les amortisseurs sont dans cet état, c’est parce que vous n’avez jamais respecté les limitations et franchi des milliers de ralentisseurs le pied au plancher.

Ces transformations radicales du DSM sont corrélées à un changement d’approche dans la vision de l’homme et dans la manière d’identifier des problèmes, de comprendre leur genèse et de les traiter. De plus, ces pratiques tendent à créer des problèmes et c’est un sujet de controverse sur le DSM-IV, suspecté d’inventer des pathologies au profit des laboratoires pharmaceutiques avec la complicité de cliniciens impliqués dans des conflits d’intérêt. Je dis que ces faits constituent un marqueur puissant du changement de civilisation amorcé depuis deux décennies. A signaler également des controverses de même principe mais se déroulant en Chine et portant sur l’usage croissant des thérapies occidentales au détriment de la médecine traditionnelle élaborée pendant des siècles, basée sur des analogies cosmologiques et une conception vitaliste du corps. Ce marqueur se retrouve dans de nombreux secteurs de nos sociétés. Il y a le management mais aussi l’école. N’a-t-on pas vu quelques aventuriers de la réforme imaginer qu’on puisse déceler des défauts dès la maternelle et de les corriger immédiatement. Comme s’il y avait urgence à lisser tout élément qui dépasse et qui de ce fait devient un parasite ou une impureté. Et ce, en piétinant tous les savoirs, devenus traditionnels, sur le développement de l’enfant, de l’adolescent, et le passage par des phases délicates pouvant donner lieu à des comportements un peu décalés ou déjantés mais qui finissent par rentrer dans l’ordre dès lors que l’expérience du temps exerce son effet et que le petit d’homme n’est pas laissé dans son coin mais épaulé par ses copains, écouté et éduqué par ses parents avec un appui discret mais efficace de l’appareil éducatif. L’existence n’est pas un fleuve tranquille. Il faut de la patience, de la persévérance, de la tolérance mais quelques idéologues technicistes ont décrété que la vie se devait d’être lisse et régulée de la naissance à la mort et au besoin, corrigée à tous les instants dès lors que des instruments signalent une anomalie.

Pour finir, je suggère de revenir à un détail souligné par Castel permettant de mieux appréhender les TOC. Les écrits provenant de l’Antiquité ne permettent pas d’identifier la présence de TOC au sein de la société. On a donc bien affaire à un trouble contemporain sont l’origine ne peut pas être congénitale et liée à un quelconque défaut du système nerveux. C’est donc une élaboration personnelle et culturelle qui explique ces TOC et l’on peut accorder quelque crédit à l’hypothèse tracée par Castel sur l’intériorisation des règles morales et le fardeau du sujet moderne qui a implanté dans son psychisme la responsabilité et la culpabilité. Cela dit, l’inscription du culturel et du comportemental dans le cerveau est un fait évident. Tous les comportements, qu’ils soient parasites ou profitables au sujet, ont leur inscription cérébrale. Après, on peut traiter le problème en comprenant ou pas la genèse du trouble. La tendance est au traitement, à la correction. La civilisation technologique tend de plus en plus à ignorer la personne humaine. Ce qui constitue un danger. Quand la personne est attaquée ou niée, on pense au nazisme ou au stalinisme. Quand la personne est occultée, on pense à un totalitarisme d’un genre nouveau, qui a pour idéologie le technicisme et la culture de l’évaluation, de la correction mécanique et numérique, de la norme technologique.