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Fraudes à la sécu, sanctions en vue !

358 millions d’euros. C’est ce que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie a économisé depuis 2005 en traquant les fraudeurs. L’équivalent de la prise en charge de 210.000 assurés par an. Pour 2009, l’impact financier est estimé à 150 millions d’euros de fraudes, abus et fautes détectés et stoppés.
  
La CNAM intensifie ses contrôles en direction des fraudeurs de toutes sortes. Et selon Frédéric van Roekeghem, directeur général de la CNAM, cela porte ses fruits. En 2008, la CNAM est allée au pénal 230 fois et a prononcé 300 interdictions d’exercer à des professionnels de santé. En 2008, la CNAM a ainsi économisé 132 millions d’euros.
 
La fraude ne concerne pas seulement les assurés eux-mêmes. Un hôpital facturant « indûment à l’assurance-maladie des consultations », précise lesechos.fr, un pharmacien qui trafique du Subutex, produit de substitution bien connu des toxicomanes à l’héroïne, « une infirmière libérale qui facture des actes fictifs », précise la même source ou un « bénéficiaire d’une pension d’invalidité payée par l’assurance-maladie » qui « omet » de déclarer l’intégralité de ses revenus sont dans le collimateurs de la CNAM pour le plus grand profit de la société.

Quelques exemples concrets :
« Fraude à la déclaration de ressources : « Deux personnes, n’ayant pas déclaré le décès d’un parent ont bénéficié des prestations et allocations sociales auxquelles celui-ci pouvait prétendre de son vivant ». Bilan : 6 mois d’emprisonnement dont 4 mois avec sursis pour l’un et, pour l’autre, 12 mois de prison dont 10 mois avec sursis. Les deux assurés ont été condamnés solidairement au paiement de 72 092 € au titre des dommages et intérêts.
 
Fraude aux indemnités journalières : « Suite à des investigations, une Caisse a constaté qu’un salarié d’une société, avant le rachat de celle-ci par un repreneur, avait travaillé pendant des périodes indemnisées par l’Assurance Maladie et ce, avec la complicité de l’employeur de l’époque ». Résultat : La Caisse a notifié un indu de 10 258 € et une pénalité financière d’un montant de 1 000 €.
 
Fraude au sein d’un laboratoire d’analyses médicales : « Une salariée d’un laboratoire d’analyses médicales a établi des prescriptions d’analyses à partir d’ordonnances pré-identifiées au nom de plusieurs médecins. Elle recevait par la suite sur son compte bancaire les remboursements correspondants ». Bilan : 2 ans d’emprisonnement avec sursis, d’une mise à l’épreuve de 3 ans et d’une condamnation à verser à la Caisse la somme de 21 140 € et de 1 937 € à titre de dommages et intérêts.
 
Evidemment, dans le lot, la lutte contre les arrêts maladie abusifs n’est pas en reste. Selon lesechos.fr, l’assurance-maladie en a contrôlé 1 million en 2008, contre 900.000 en 2007 et 600.000 en 2006. Et de préciser que depuis un an et demi tous les arrêts-maladie dépassant 45 jours sont soigneusement vérifiés. De fait, les généralistes prescrivant des arrêts jugés inconsidérés sont également surveillés de près.

L’an passé 150 d’entre eux ont été placés sous accord préalable : « toutes leurs prescriptions sont systématiquement contrôlées pendant une période pouvant aller jusqu’à six mois », selon le même quotidien.
 
L’objectif de CNAM pour 2009 est évidemment de poursuivre ces efforts qui se sont avérés fructueux. Il s’agit de dépasser 150 millions d’euros d’économies, « soit au moins 14 % de plus qu’en 2008 » précise lesechos.fr. L’assurance-maladie compte s’attaquer à « l’hospitalisation à domicile, à la facturation des médicaments dans les établissement de santé, aux pensions d’invalidité ou encore à la fraude aux médicaments dans les pharmacies ».
 
Selon l’organisme, l’économie « indirecte » pour les arrêts de travail est chiffrée à 1,3 milliard d’euros en 2007.

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