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Accueil du site > Actualités > Santé > Restriction de la liberté d’installation : premier pas vers la (...)

Restriction de la liberté d’installation : premier pas vers la disparition du système de santé solidaire ?

Face à la crise démographique médicale, particulièrement critique dans les zones rurales, certaines banlieues et régions peu attractives, le gouvernement, garant de l’accès au soin, n’hésite pas à agiter la menace de l’équivalent de l’arme nucléaire, le déconventionnement. Cette démarche d’aménagement du territoire est louable, mais il peut sembler alors paradoxal que, dans le même temps, il ait une démarche tout à fait inverse avec la réforme de la carte judiciaire et la fermeture de nombreux tribunaux de proximité. À moins que son objectif principal ne soit pas l’aménagement du territoire...

Le 18 septembre dernier, le gouvernement annonce la fermeture de la moitié des tribunaux de proximité, d’un tiers des tribunaux de commerce et des conseils de prud’hommes et d’une dizaine de TGI. Le tout au motif que la carte judiciaire est en décalage avec l’évolution démographique et économique de la France (Carte judiciaire : précisions sur les projets de fermetures, Principes de la réforme de la carte judiciaire).

Quelques jours plus tard, le gouvernement publie le PLFSS 2008 (Projet de loi de financement de la Sécurité sociale) et Sarkozy évoque à mots couverts les premières restrictions et la liberté d’installation alors même qu’il y avait affirmé son attachement au cours de la campagne présidentielle (Liberté d’installation : l’estocade de Sarkozy).

On pourrait à première vue s’étonner de deux mesures aussi paradoxales en matière d’aménagement du territoire : on retire des magistrats des campagnes et on y met des médecins. Bien sûr, on comprend bien que les délits se trouvent principalement concentrés dans les grands centres urbains mais n’en va-t-il pas tout autant des maladies ?

Sauf que... il est facile pour un politicien, a fortiori de droite, de marquer des points dans l’opinion en s’attaquant à une population qui passe pour nantie. Après avoir largement courtisé les médecins pour obtenir leur soutien électoral, après les avoir notamment assurés de son attachement à la liberté d’installation, le voilà qui fustige les médecins qui préfèrent la Côte d’Azur à la Picardie ! (Une préférence qui n’est sans doute pas spécifique aux médecins).

Et la population est prompte à trouver toutes les raisons pour lesquelles les médecins devraient accepter ces contraintes : ce sont des nantis, ils sont payés par l’argent des contribuables (ce qui est avant tout une chance pour les patients car les médecins pourraient aussi bien vivre des remboursements d’assurances privées que publiques), leurs études sont gratuites (comme celles de nombreuses autres professions, auxquelles on ne demande aucune forme de remboursement, si ce n’est que les bonnes études font souvent les bons contribuables et que, par le biais de l’impôt, les médecins remboursent plusieurs fois leurs études au cours de leur carrière), ce métier est un sacerdoce (l’argument creux ultime : « votre métier est beau donc vous devez accepter plus de contraintes »)...

Bien sûr, pas un médecin ne contestera l’existence d’une crise démographique (le Conseil de l’ordre dénonce une crise en gestation depuis longtemps) et de difficultés d’accès aux soins dans certaines parties du territoire. Leurs organisations professionnelles et leurs syndicats sont prêts à étudier des systèmes de rééquilibrages, mais le gouvernement n’est pas dans une logique de négociation, les médecins sont « associés aux négociations », mais il leur refuse une voie délibérative.

Mais comment l’État pourrait-il crédiblement se préoccuper de l’accès aux soins et dans le même temps restreindre l’accès à la justice ? La réponse est probablement que l’aménagement du territoire et la gestion de la crise démographique médicale sont des préoccupations secondaires du PFLSS 2008. Que risque-t-il se passer ?

Temps 1 : sous couvert de mettre des médecins dans les campagnes et les régions sous-médicalisées (alors que l’État s’en moque depuis des années, pas plus qu’il ne se préoccupe d’assurer le maintien dans les zones « d’habitat dispersé » d’artisans, de commerçants, de bureaux de poste, de transports, de tribunaux...), le gouvernement menace les médecins de mettre en place des moyens coercitifs pour rétablir l’égalité d’accès aux soins, leur laissant le choix entre l’exil rural ou le déconventionnement.

Temps 2 : comme une part croissante de leurs concitoyens, les médecins ont les mêmes raisons de préférer la vie citadine ou les régions riantes. Ils ont notamment des conjoints qui travaillent (et comme 60 % des jeunes médecins sont des femmes, 60 % de leurs conjoints sont des hommes, souvent de niveau de formation équivalent, donc ni désireux de rester au foyer ni susceptibles de trouver facilement du travail hors des centres urbains). Ajoutez à cela que dans certaines zones du territoire, la permanence des soins ne repose que sur une poignée, voire un unique médecin, ce qui n’est guère compatible avec un temps raisonnable consacré à la vie de famille ou à l’éducation des enfants, a fortiori lorsque les deux conjoints travaillent. Dès lors, aucun niveau d’incitation n’est susceptible de les convaincre de s’établir en zone rurale ou en région à faible densité de population. On relève au passage que l’exercice dans ces zones est plutôt plus lucratif que dans les grandes agglomérations, du fait de la plus forte charge de travail et aussi de charges plus faibles. Qu’on se le dise, l’argent n’y est pour rien et ne suffira pas à convaincre les médecins de partir en zone rurale, seule une politique d’aménagement du territoire, authentique et globale, le pourrait (Ce qui dicte le choix des jeunes médecins). Remettez des habitants dans ces régions, les médecins les suivront naturellement.

Face à ce chantage du gouvernement, un nombre significatif de médecins risque donc de préférer le déconventionnement à l’exil. De deux maux, ils choisissent le moindre. Crise démographique oblige, ce choix se révèle viable pour eux car avec le vieillissement de la population, le besoin de soins augmente tandis que la population médicale diminue. Donc bon gré mal gré, la population accepte de payer des médecins non conventionnés.

Temps 3 : répondant à l’opportunité et à un besoin réel, des assurances privées fleurissent pour faciliter l’accès aux médecins non conventionnés. Bien sûr, les citoyens qui optent pour ces assurances coûteuses s’agacent de continuer parallèlement à financer une Sécurité sociale qui ne prend plus en charge leurs soins et commencent à réclamer de ne plus financer un système qu’ils n’utilisent pas. Ceux qui ne peuvent s’offrir ces assurances se résolvent à prendre patience dans les listes d’attentes qui se créent inévitablement chez les médecins encore conventionnés (a priori les plus anciennement installés donc les plus proches de la retraite). Pendant ce temps, le problème de la démographie médicale dans les zones rurales n’est toujours pas résolu.

Temps 4 : la Sécu perd sa raison d’être ou ne s’adresse plus qu’à la population qui ne peut payer les assurances privées... et on fait porter aux médecins la responsabilité devant la population de la fin de la solidarité nationale. On montrera du doigt les méchants médecins qui ont obligé des compagnies d’assurance bienveillantes à intervenir et voler au secours d’une population prise en otage. Si l’on regarde l’exemple américain, les revenus des médecins ont plutôt à gagner de cette situation qu’ils n’ont pas voulue, ce qui les consolera de porter le chapeau. Grands perdants : tous les citoyens, en proportion inverse de leurs revenus ; grands gagnants : médecins (« à l’insu de leur plein gré » et sans préméditation), compagnies privées d’assurance (je laisse à d’autres que moi le soin de chercher des accointances avec certains membres du gouvernement, mais je remarque tout de même que Xavier Bertrand, ministre de la Santé et des Solidarités du précédent gouvernement, actuel ministre du Travail, des Relations sociales et de la Solidarité, est agent d’assurance de formation).

Voilà donc le scénario qui pourrait se réaliser en peu d’années et mener à la disparition de notre système de santé solidaire. En montrant les médecins du doigt, en mettant la crise démographique médicale sur leur compte et non sur l’absence blâmable d’anticipation des gouvernements des vingt dernières années, en voulant leur faire payer les conséquences d’une politique longtemps entretenue de restriction médicale, on réussira peut-être à les manipuler. Tout comme en les désignant comme bouc émissaire à une population qui connaît d’authentiques difficultés d’accès aux soins, on parviendra à la manipuler pour lui faire renoncer à un élément majeur du patrimoine français, la Sécurité sociale.


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49 réactions à cet article    


  • melanie 17 octobre 2007 16:50

    En tant qu’ancienne déléguée médicale et patiente, je trouve asse croustillante, cette levée de bouclier soudain,concernant ce qu’en tant que « profession libérale » , vous consideriez comme un droit inaliénable : celui de décider de s’insaller où bon vous semble .

    En contradiction avec votre fonction - vous ètes profession de santé et pas plombier ou patissier- , et à ce titre , vous avez choisi une profession , non pas seulement pour ses avantages- salaire, vacances à volonté, possibilité de partir le vendredi midi en Week-end -, mais aussi pour rentre un service de santé y compris là où la région a besoin de vous , mais est moins « glamour ».

    Je sais d’autant plus de quoi je parle que je suis depuis 10 ans dans le sud de la France et que ,en tant que déléguée médicale et patiente, j’observe sur le terrain la dérive progressive de médecins qui considèrent , pour certains, que leur profession possède les mêmes obligations que celles du boulanger : Partir 6 semaines, 2 fois trois semaines pendant les vacances d’été au détriment de patients qui n’ont plus à appeler que le 15, surchargé. Et ce, tous de concert, sur une région où on s’installe de façon concentré pour la qualité de vie.

    Vous jouer de l’amalgame avec l’aménagement du territoire et la nouvelle carte judicière vient à point nommée. Mais il ne s’agit pas de ça, il s’agit de l’éthique et du service rendu d’une profession qui n’a pas à choisir de s’implanter systématiquement là où le soleil brille, le climat est cool, et la ville dynamique.

    Je ne parle pas des hospitaliers, mais bien des médecins généralistes et des spécialistes.

    Vous ne vous ètes guère manifestés en tant que profession médicale contre l’iniquité des franchises médicales qui vont toucher les malades, alors même que prescrire, sous l’injonction marketing des visiteurs médicaux ,des molécules exhorbitantes à rembourser par la sécu ne vous cause aucun problème de conscience. A sevice médical rendu moindre que le produit précédent.

    Cette manière de fonctionner s’appelle du corporatisme.


    • Thomas Thomas 18 octobre 2007 01:00

      @Mélanie,

      Si je comprends bien, votre métier consiste à inciter des médecins à prescrire de nouvelles molécules coûteuses et sans bénéfice pour le patient... puis à le leur reprocher en tant que patiente ! N’y a-t-il pas là comme un paradoxe ? Pourquoi ne pas vous en prendre aux laboratoires qui les vendent ou aux autorités qui les valident... en parfaite connaissance de cause ?

      Ensuite, vous semblez avoir choisi de vous installer dans le Sud... mais les autres devraient accepter d’aller ailleurs ?

      La majorité des médecins n’ont pas les avantages très cliché que vous décrivez. Si vous n’êtes pas satisfaite de votre médecin et puisqu’il y en a tant dans le Sud, pourquoi ne pas en changer tout simplement ?

      Quant à l’inéquité des franchises médicales, les premiers concernés, les patients, réagissent mollement et avec fatalisme. Pourquoi les médecins devraient-il faire plus qu’eux ?


    • Forest Ent Forest Ent 17 octobre 2007 19:10

      Excellent article !!!

      Il met bien en évidence ce qui se cache dans le sarkozysme réel au delà du baratin médiatique et des sanglots céciliens.

      Avec la complicité de l’UE, on a déjà privatisé et/ou libéralisé presque tout : transports, énergie, courrier, etc ...

      Il ne reste plus que deux gros morceaux juteux que les grosses boîtes privées peuvent s’accaparer : la santé et les retraites. Ce seront sans doute les temps forts du quinquennat.


      • Hélène de Falsempin 17 octobre 2007 20:05

        Article lamentable qui part d’un esprit déplorable. Cependant il nous instruit bien de la façon dont nous allons être traites, considérés comme de la chair à faire du pognon par des privilégiés mais oui mais oui qui n’ont pas le moindre début d’un éclair de conscience civique.

        Le but de tout cela est évident, tuer la protection sociale, refuser toute enotion de solidarité. Ce monsieur pense certainement que les raisins seront moins verts ailleurs. il se pourrait qu’il chute lourdement au bout du compte quand il sera considéré uniquement comme un prestaire de services par des assurances privées soucieuses avant tout de réaliser des économies y compris sur son dos. Ce n’est pas tres beau de vivre aux crochets d’un système public de solidarité, de s’y vautrer grassement tout en le débinant, et de refuser de remplir meme l’ombre du premier devoir qu’il impose. Les abus du corps médical sont légion, et croyez bien que son comportement n’est pas de nature à rendre au public une confiance qui s’amenuise de jour en jour. Vous allez tomber de votre piédestal


        • Thomas Thomas 18 octobre 2007 01:27

          @Hélène

          J’ai bien conscience que, dans un système de soins privatisé, les médecins ne seraient plus que des prestataires... payés grassement pour vous délivrer les soins les plus parcimonieux et respectueux des bénéfices des actionnaires. Aucun médecin français ne peut le souhaiter, mais sincèrement, qui a le plus à y perdre ?

          Nous ne vivons pas « au crochet » d’un système public. Nous vivrions sans doute mieux en dehors. Voulez-vous prendre les paris ? En acceptant d’être conventionnés, nous soutenons ce système bien plus que nous en profitons.

          Notre profession a ses brebis noires comme toutes les autres. Croyez-vous que la privatisation soit le remède ?


        • alex 17 octobre 2007 22:38

          Que de haine !

          Tout cela parce que la médecine actuelle n’est plus adaptée aux médecins dont vous rêvez.

          Vous devez absolument contacter votre député pour que tous les médecins soient fonctionnarisés. C’est le seul moyen de controler précisément leur lieu d’exercice.


          • Gaston_06 18 octobre 2007 10:17

            @Alex : Chiche ! Les médecins « libéraux » (qui ne le sont donc plus) au statut de fonctionnaire : les congés payés, 35h/semaine, le salaire qui tombe que l’on voie 3 patients/j ou 50, le pied ! Tant pis pour les patients qui voudront consulter le seul généraliste du coin après 17h, ou alors qu’il est en congés ou en RTT. Je vous rappelle quand même qu’un généraliste de campagne bosse en moyenne de l’ordre de 70h/semaine actuellement.

            Et s’il n’a pas que des avantages, loin de là, le système du paiement à l’acte tend à inciter le médecin à abattre le plus de travail possible : plus de patients, plus de fric (avec le risque de dérive que ça comporte, c’est vrai).

            Dans une médecine fonctionnarisée, plus de patients = plus d’emmerdes, le système tendrait à inciter à voir le moins de patients possible. On peut donc penser qu’il faudrait beaucoup plus de médecins fonctionnaires pour soigner le même nombre de patients.


          • alex 18 octobre 2007 10:25

            Ah ben il faut savoir. Vous voulez les répartir, ou les pousser à consulter beaucoup ?

            Sinon, tout dépend de la convention collective qui est négociée initialement. Rien ne vous oblige à bloquer leurs horaires à 35h, et à bloquer leur contingent à 10 patients.


          • Aziraphale Aziraphale 17 octobre 2007 22:42

            Je suis de tout coeur avec ces jeune médecins qui durant 10 ans ou plus travaillent comme de forcenés jour, nuit, week-end en 12h ou 24h pour apporter à autrui leurs compétences, pour soigner et les soulager au mieux les patients. Parallèlement à cela, ils doivent aussi assumer au mieux leur vie privée, leurs conjoints,leurs enfants. Tout cela pour une reconnaissance qui n’est plus au gout du jour, un salaire qui ne suis pas forcement et fini, hélas, par faire que certains médecins virent du côté obscur comme le décrit mélanie. Mais la réalité est là, les chargés de l’aménagement du territoire doivent trouver un moyen d’inciter à aller en zones rurales autre ! L’auteur du texte a raison de souligner que le grand perdant de la manoeuvre du gouvernement sera la population et a du flair pour montrer la fin de notre service public de santé.


            • snoopy86 17 octobre 2007 22:45

              @ thomas

              Article courageux osant aller contre le conformisme ambiant.

              Sous peu de nombreux spécialistes ou généralistes n’ent auront plus rien à foutre d’être conventionnés ou pas. La pénurie sera telle que seuls ceux qui pourront payer pourront les consulter : selon les spécialités 30 à 35% des professionnels ont plus de 55 ans (voir étude du conseil de l’ordre).

              On dira salauds de médecins, mais on paiera ( du moins ceux qui pourront) en oubliant que les seuls responsables de cet état de fait sont les énarques et les politiques qui ont réduit le numérus clausus et empêché des milliers de jeunes d’exercer un métier pour lequel beaucoup avaient une authentique vocation.

              On va vous montrer du doigt ; laissez hurler les loups, ils seront tous malades un jour ou l’autre et reviendront vous voir la queue basse..

              Snoopy ( époux de gynécologue et frère d’anesthésiste)


              • Pete 18 octobre 2007 10:32

                J’adore ce genre de commentaires qui brosse le tableau du medecin nanti, glamour, bronzé, et qui « ose » prendre 6 semaines de congés NON payés... (eh oui c’est ça le liberal)

                Dans le même temps, aucun mot sur le deconventionnement massif des medecins et l’introduction d’une médecine de luxe réservée aux riches. Là pour le coup, du glamour il va y en avoir ! Et c’est pas une franchise médicale de 50 centimes d’euros qu’il faudra payer, mais plutot du 50 euros la consultation.

                Vous allez me repondre que vous pourrez toujours aller voir le medecin remboursé par la secu. Oui, vous pourrez... faudra juste faire la queue pendant plusieurs mois.


                • melanie 18 octobre 2007 10:54

                  Je connais assez bien ce mileu.

                  J’ai aussi vécu dans le Lubéron, Vaucluse rural où le médecin est contraint d’être disponible 24h/24H car seul pour un secteur de dizaines de villages où justement , il n’y a plus personne pour s’occuper des patients,agés pour la majorité. Et qui doit passer 50% de son temps en visite tôt le matin ou tard le soir.

                  Je fais donc très bien la différence entre ceux là , qui justement font une médecine « ethique » et qui se battent contre la défection des médecins qui prefèrent s’installer à Montpellier - où , je réside - et où le nombre de médecins est pléthorique.

                  Je prône, un réequilibrage , POUR LES PATIENTS ? et POUR un MEILLEUR SERVICE MEDICAL RENDU.

                  NE NE VOUS TROMPEZ PAS DE COMBAT et allez voir le témoignage de ce médecin rural en réponse à l’AUTRE ARTICLE AGORAVOX ce même jour - le 17 octobre 2007 - intitulé , « LES REFORMES ...OUI, POUR LES AUTRES ».

                  Vous constaterez que mon constat est validé pour un médecin rural ayant vu fuir de jeunes recrues au motif qu’à la campagne, c’est plus dur.

                  Le même problème de choix personnel se pose pour les vétérinaires qui préfèrent, s’implanter en ville et soigner les toutous que de prendre en charge les affres d’une vie rurale où la vache velle à 3 h du matin ....


                • melanie 18 octobre 2007 10:37

                  Je ne suis plus déléguée médicale ,

                  Et comme toute profession qui « en croque » - les déléguées médicaux ont le plus gros fixe qui soit en tant que commerciaux - nous sommes, en activité juge et partie , de la même mannière que tout commercial - nous ne sommes plus depuis longtemps des « attaché à l’information médicale » - nous intégrons le discours de ce dont nous faisons la promotion, jusqu’à défendre un produit car C’EST NOTRE JOB.

                  Ne soyez pas faussement naîf, les visiteurs médicaux, ne le sont pas. Ne jouez pas à ce jeu du « Et vous alors » ???

                  J’ai eu deux compagnons médecins et des amis médecins : Personne n’est dupe ...pourquoi faites vous semblant de l’être.

                  Certains produits sont exellents, mais vous savez comme moi, qu’aucune molécule majeure - y compris dans l’Alzheimer- n’a été trouvée depuis 20 ans ...et que le prix des molécules de médecine de ville ne cesse d’augmenter.

                  Oui, une majorité de spécialistes est aux abonnés abscent dès le vendredi midi ...j’ai été patiente de ceux-là et compagne partant en week-end avec eux vers 11h le vendredi.

                  Alors, comme je connais assez bien ce milieu, je trouve votre posture assez indécence. Vous ne défendez ni le remboursement par les patients,ni le prix que la sécurité sociale rembourse pour des molécules au coût exhorbitant dont le potentiel de service médical rendu est surtout marketing. Vous défendez votre cause. Vous vous battez pour une augmentation d’honoraires perpétuelle. Et pour le droit de vous installer où c’est plus chouette.

                  Pourquoi défendriez-vous les patients contre les franchises médicales ?

                  Parce que ce sont « vos patients »aussi et quoique vous croyiez vous ètes dans le même bateau : S’il les plus fragiles ne viennent plus se faire soigner et font défection, c’est « votre clientèle » que vous perdez.

                  Et vous ètes censé avoir - en ville - un rapport de proximité émotionnelle avec certains d’entre eux . Et qu’une médecine a deux vitesses pénalise les plus fragiles d’entre eux.

                  Et que c’esr injuste et contraire à votre serment d’Hypocrate.

                  Voilà pourquoi, votre lobby puisant - ne prétendez pas le contraire - devrait se battre contre les franchises médicales . Et pas seulement poutr gagner plus et s’installer sur la côte d’azur.

                  NB : J’ai été visiteuse médicale 15 ans et je suis dans le sud pour avoir suivi mon conjoint d’alors.


                  • Gaston_06 18 octobre 2007 11:09

                    @Mélanie : tu mélanges un peu tout, non ? En quoi la « dérive » des médecins libéraux que tu décris, « dérive » qui si je comprends bien (ce qui n’est pas évident, d’ailleurs) correspond au fait que maintenant le médecin-curé-qui-n’a-pas-de-vie-en-dehors-de-ses-patients est en voie de disparition, serait résolue par la restriction de leur liberté d’installation ?

                    « J’ai eu deux compagnons médecins et des amis médecins : Personne n’est dupe ...pourquoi faites vous semblant de l’être. »

                    Mais... dupe de quoi ???

                    Je vois un assemblage de critiques floues, vagues et disparates, sans cohérence, qui me paraît plus motivée par un vague mépris ou un certain ressentiment à l’égard de la profession médicale qu’autre chose.

                    Néanmoins je te rejoins sur un point, les médecins ont tort de ne pas plus se battre contre les franchises médicales, mesure-rustine qui ne résoud rien et pénalise encore une fois les patients. Il s’agit d’économies de bouts de chandelle pour la sécu, et qui risque d’inciter les patients à interrompre leurs traitements trop précocément, avec le risque de dégradation de leur état de santé que cela implique.

                    A côté de cela, le mammouth Sécurité Sociale gaspille de l’ordre de 50% de ses revenus en frais de fonctionnement ! Ne serait-il pas plus judicieux d’envisager un dégraissage que de dégrader encore le niveau de prestations ?

                    PS : Je précise que je suis médecin sur la Côte, mais pas libéral.


                    • melanie 18 octobre 2007 15:54

                      Je ne prétends rien.

                      Je pense que ce combat prétendu - et développé par les médecins quant à la « liberté d’installation » est une fausse barbe habille et que ce n’est pas le vrai combat des médecins qui défendent seulement leur volinté de s’installer ou bon leur semble.

                      Le débat sur la dérive libérale et la privatisation des services de santé est par ailleurs tout à fait justifié mais il concerne les patients, les franchises - qui n’en est qu’un avant goût - et l’ensemble du système .

                      Je pense que beaucoup de corporatisme se cache derrière ce combat. Et cela ne concerne pas que les médecins...nous sommes un pays de corporatisme, où chacun ne se bat qu’à l’aulne de ses petits tracas .

                      Quant à l’industrie pharmaceutique et ses liens avec le monde des médecins, il est vrai que j’ai le regard sans concession , mais pour le reste , je sais dicerner le faux discours altruiste de celui qui se bat « aussi » pour d’autres.

                      Et puis, je suis passée dans les énergies renouvellables, alors mon ressenti personnel ...


                    • Thomas Thomas 18 octobre 2007 19:57

                      @Mélanie

                      Ne nous voilons pas la face en effet. Avec la liberté d’installation, les médecins défendent un privilège (qui va de soit pour toute profession libérale et n’est remis en question que pour eux). Mais souvent, les intérêts des médecins et de leurs patients peuvent converger. En l’occurence, ils risquent les premiers de faire les frais d’un déconventionnement massif que le gouvernement espère bien provoquer. La remise en question de la liberté d’installation n’est qu’un prétexte efficace car 1. les médecins y sont très attachés 2. beaucoup n’ont pas le choix pour des raisons familiales, notamment le travail du conjoint.

                      Quant à la liberté d’organiser son emploi du temps, c’est l’apanage de toutes les professions libérales. Les libéraux n’ont ni congés payés ni RTT, donc s’ils s’absentent un jour, ils l’assument financièrement ou doivent rattraper leur travail à un autre moment. Si le numerus clausus n’était pas aussi serré depuis longtemps, les médecins absents trouveraient des remplaçants ! C’est même une obligation déontologique mais aujourd’hui les remplaçants ont 3 fois plus de propositions que de disponibilités !


                    • melanie 18 octobre 2007 21:47

                      Merci.

                      Voilà la réponse que j’attendais.

                      Vous défendez vos privilèges d’installation -et vous le faites bien - .

                      Si vous vous battiez aussi verbalement pour les franchises - qui seront un coup d’épée dans l’eau - qui touchent les plus fragiles de vos patients , si vous exprimiez tout haut votre désaprobation contre ces mesures inefficaces, on aurait moins tendance à penser que vous vous battez pour « votre pomme ».

                      L’accession au soins est un droit pour tous , dans un système que vous incarnez aussi.

                      Vous ne vous manfestez que pour une augmentation d’honoraires ou un avantage à défendre, c’est dommage.


                    • brieli67 18 octobre 2007 12:55

                      Des médecins il y en a que trop. Sans le salaire de leurs conjoints ils créveraient la dalle. Ah si le patient savait ça !

                      14 actes qu il lui faut au généraliste par jour pour rentrer dans ses frais. Faut les trouver ou les créer.

                      Il y a tellement de cabinets à reprendre. Le pb c’est qu’ il faut acheter la boutique et la bâtisse.

                      Ca eut payé d’être officier de santé quand on voit leurs baraques leurs piscines leurs résidences secondaires...

                      Rien que pour titiller un peu tous les certificats délivrès sont gratuits sports absence scolaire éviction du sport... toute la prévention cad les vaccinations sont gratuites sauf s"il y a de l hépatite B merci BK plus méchant les traitements cholestérol sont d’aucune efficacité au dessus de 5o ans un dosage suffit pour la vie pour se catégoriser demandez le non dosage et la non facturation du potassium sanguin. Le prélèvement doit être fait sans garrot sinon d aucun intérêt. Pour la tension artérielle le patient doit être prise allongé au calme....

                      chez le gynéco demandez des pilules contraceptives remboursées leur deuxième génération etc du pipeau chez le gynéco ou chez votre généraliste........ demandez mésdameS la contraception en continu même comprimé tous les jours et plus de règles et beaucoup moins de migraines. Et le Mâle sera content....

                      Toute la rhumato se soigne par de l’aspirine cf Belgique et Canada mais donnée à dose efficace. à se demander pourquoi elle n’est pas encore en vente libre ailleurs qu’ en pharmacie.

                      Demandez l’intégration dans les tours de gardes de medecine générale des « pseudos spécialistes » homéopathes ostéopathes angéologues ..... C’est urgent ! Et inscrit dans les textes du Conseil de l’Ordre tout médecin libéral generaliste ou specialiste doit participer au tour de garde.


                      • dalex29 19 octobre 2007 22:15

                        Les medecins n’ont pas une profession libérale, ce sont des fonctionnaires car ils vivent de l’argent public (de mon argent !). Tous les mois, je cotise sur ma fiche de paie pour les medecins. Par conséquent, j’ai le droit à avoir autant de médecin à Dunkerque qu’à Nice. Le gouvernement ne doit pas céder. Il ne doit surtout plus jamais leur laisser la liberté d’installation, ils ont une mission de service public dans le nord comme dans le sud. Le meilleur moyen serait de ne plus rembourser du tout les médecins qui s’installent intampestivement dans le sud. La santé des gens du Nord est en jeu et dépend de gens qui n’ont pas fait le métier de médecin par vocation mais pour l’argent.


                        • Thomas Thomas 20 octobre 2007 00:58

                          D’abord un médecin fonctionnaire, c’est un médecin salarié, employé de la fonction publique ou assimilé. Pour eux, la liberté d’installation n’existe pas. Il y a un certain nombre de postes ouverts et pas un de plus, que l’on soit dans le Nord ou le Sud.

                          Tous les autres sont, au sens juridique et fiscal, des entreprises individuelles ou des sociétés d’exercice libérales. Encore une fois, le fait que les médecins, même libéraux, soient financés sur fonds publics ne changent rien à l’affaire, c’est avant tout une protection pour les patients. Dans un système à financement purement privé, la situation serait encore pire puisque les médecins auraient tendance à s’installer... là où les patients ont les moyens de les payer et vous ne pourriez même plus invoquer cet argument pour modifier leur répartition.

                          Le passage en force est exactement ce qui risque de mettre le système par terre. Vous évoquez de ne plus rembourser du tout les médecins


                        • Thomas Thomas 20 octobre 2007 01:13

                          Oups, commentaire validé par erreur. Je poursuis.

                          D’abord un médecin fonctionnaire, c’est un médecin salarié, employé de la fonction publique ou assimilé. Pour eux, la liberté d’installation n’existe pas. Il y a un certain nombre de postes ouverts et pas un de plus, que l’on soit dans le Nord ou le Sud. C’est notamment le cas des praticiens hospitaliers.

                          Tous les autres sont, au sens juridique et fiscal, des entreprises individuelles ou des sociétés d’exercice libérales. Encore une fois, le fait que les médecins, même libéraux, soient financés sur fonds publics ne changent rien à l’affaire, c’est avant tout une protection POUR LES PATIENTS. Dans un système à financement purement privé, la situation serait encore pire puisque les médecins auraient tendance à s’installer... là où les patients ont les moyens de les payer et vous ne pourriez même plus invoquer cet argument pour modifier leur répartition.

                          Le passage en force est exactement ce qui risque de mettre le système par terre. Vous évoquez de ne plus rembourser du tout les médecins pour les forcer à ne plus s’installer en zone déjà surdotée mais ce sont les médecins eux-mêmes qui risquent d’en prendre l’initiative en demandant leur déconventionnement. Du coup, plus de financement public, plus de moyen de pression... mais d’une part, le problème démographique n’en serait pas résolu pour autant, d’autre part, ce serait l’amorce d’un système de santé privé et à 2 vitesses. Et dans le contexte de pénurie de médecins (qui va s’aggraver dans les années à venir), le déconventionnement sera viable, et il le sera encore plus dans des régions comme la votre parce qu’ils seront si peu nombreux.

                          Ce qui a vraiment « flingué » l’égalité d’accès aux soins, ce n’est pas la liberté d’installation, elle existait déjà il y a 30 ans. C’est surtout la pénurie organisée par l’état (via le numerus clausus). Lorsque j’ai commencé mes études dans la fin des années 80, on agitait encore le spectre du médecin smicard qui, installé en zone de forte densité médicale, peinait à joindre les deux bouts. On nous recommandait dès le début des études de nous préparer à un exercice en zone de faible densité pour être certain de gagner notre vie. Entre temps, la démographie étant une science implacable, la rareté permet désormais de s’installer à peu près n’importe où et d’y vivre bien. S’il y avait le double de médecins, ils utiliseraient spontanément leur liberté d’installation pour aller dans des régions où la concurrence serait faible.

                          La remise en cause de la liberté d’installation est une fausse bonne solution qui ne résoudra pas le vrai problème, le manque de médecins en France.


                        • andromede 21 octobre 2007 23:44

                          Les médecins, même « salariés par la sécu » ont une profession libérale, juridiquement parlant car non hiérarchisée et auto organisée dans un ordre professionnel. Cet exercice garantit l’indépendance professionnelle dans tous les pays dans l’intérêt du patient. Ceci dit depuis au moins Hippocrate ils ont une mission de santé publique, tout à fait d’accord. Le contribuable assujeti paie les mêmes cotisations à Nice qu’à Béthune et doit pouvoir prétendre à la même qualité d’accès aux soins : enfin des citoyens qui se réveillent !


                        • lapin 20 octobre 2007 02:17

                          à dalex29 et aux autres qui n’auraient toujours pas compris...

                          1. les médecins libéraux ne sont pas des fonctionnaires (par définition) : les médecins libéraux ne vivent pas de l’argent publique mais des honoraires que leur versent DIRECTEMENT leurs patients. Ces derniers sont ensuite remboursés par les caisses d’assurance maladie. C’est bien dans cet ordre que cela se passe.

                          2. Concernant l’argent cotisé par les contribuables aux caisses d’assurance maladie : il se trouve que nous français avons la chance (pour encore combien de temps ??) d’avoir un système d’assurance maladie qui rembourse les patients en fonction de leurs besoins de santé uniquement (et non en fonction de leur capacité à payer ou même paradoxalement de leur capacité à être en bonne santé comme cela se passe dans certains pays... type USA avec assurances privées etc... là-bas pour caricaturer la situation : t’es riche et en bonne santé tu paies, t’es pauvre et en mauvaise santé tu crèves).

                          3.pourquoi certaines régions en france sont-elles devenues des « déserts médicaux » ? :
                          - à cause de vilains médecins qui préfèrent aller s’installer près des villes ? (comme 75% des français soit-dit-en-passant)
                          - ou plutôt à cause de la pénurie de médecins, organisée (séléctions plus que drastiques au concours d’entrée en deuxième année de médecine) par les gouvernements successifs de gauche et de droite depuis près de 15 ans ? et ceci malgré les multiples avertissements envoyés aux politiques par le monde médical à ce sujet. Croire qu’une situation que les politiques de santé successives ont laissée pourrir pendant des années pourra être réglée du jour au lendemain par « un coup de baguette législative magique » est d’une naïveté sans limite !

                          4. pour terminer parlons un peu des jeunes médecins français : pourquoi sont-ils en grève ?

                          - PAS UNIQUEMENT pour sauvegarder leur liberté d’installation (les médecins ne sont pas stupides et savent qu’une lutte uniquement basée sur la préservation de leur petit confort n’intéresserait personne -politiques ou acteurs du sytème de soin- et serait donc vouée à l’échec)

                          - PAS UNIQUEMENT pour sauvegarder la sécurité sociale puisque comme je l’ai rappelé plus haut ce n’est pas la sécu mais bien les patients qui paient le médecin. La sécu est là pour rembourser le patient. Même si la sécu devait disparaître, nous patients serions bien obligés de continuer à aller voir les médecins pour nous soigner ; ce qui changerait c’est le système de remboursement avec malheureusement l’arrivée des assurances privées (donc si t’es pauvre et en mauvaise santé, tu crèves). Il restera encore la possibilité de se soigner soi-même (comme au Royaume-Uni où certains vont jusqu’à s’arracher eux-mêmes des dents...sympa !!)

                          - un peu pour les deux au final : les jeunes médecins d’aujourd’hui ne veulent pas demain se trouver devant l’obligation de choisir entre deux mauvaises options :

                          a.j’exerce la médecine dans le lieu de mon choix mais la sécu rompt le contrat qu’elle a avec les patients qui viennent me consulter, ces derniers ne seront alors que partiellement voire pas du tout remboursés

                          ou b.après 10 ans d’études et à plus de 30 ans je pars là où me dit d’aller le ministère de la santé. Les patients qui viendront me voir continueront à être remboursés. Par contre il ne sera à aucun moment tenu compte de mes obligations personnelles : mon/ma conjoint(e) pourra-t-il/elle me suivre tout en continuant son activité professionnelle ? Mes enfants pourront-ils aller à l’école à proximité de mon lieu de travail ? (je rappelle qu’il s’agira de zones dans lesquelles l’état ferme actuellement des écoles...)

                          Le problème c’est qu’il n’y a pas d’autre alternative laissée par le projet de loi.

                          Les médecins sont au service de leur malades mais avant d’être des médecins ce sont aussi (heureusement) des hommes et des femmes comme les autres qui se doivent aussi d’être là pour leur famille.

                          Ils ne veulent pas avoir à choisir entre leur vie personnelle et leur vie professionnelle. Mais si un jour ils se retrouvent forcés à faire un choix, ce sera bien celui que la plupart d’entre nous (coiffeur, routier, boulanger, délégué médical, patron, employé, fonctionnaire...) ferait. Et au final ce seront bien les patients qui trinqueront... à moins que le gouvernement n’abandonne définitivement cette « fausse bonne idée » de déconventionnement partiel ou total.

                          à bon entendeur...


                          • farniente 20 octobre 2007 18:11

                            Comme chaque citoyen trinque de la dégradation des Services Publics...

                            Les médecins ont toujours été satisfaits dans leur demande d’augmentation de tarifs de consultation.

                            Que se passe-t-il maintenant ?

                            Quand les fonctionnaires ont expliqué que chacun serait perdant dans le démantèlement des Services Publics, les médias à la solde du gouvernement ont organisé une chasse aux sorcières...

                            Qu’attendent les médecins de différent ?


                          • farniente 20 octobre 2007 22:36

                            Pour ce qui est du problème de mutation d’office dans des zones déshéritées, les médecins peuvent s’engager avec les citoyens contre les fermetures d’écoles...

                            Quant aux nominations imposées au dépens de la vie de famille, ce mal-être est vécu par nombre de fonctionnaires séparés de leur famille par des centaines de kilomètres, et ce depuis des décennies.

                            Et obligation leur est faite de travailler sous cette forme de violence.

                            Avec la différence que ces hommes optent pour l’éloignement, préférant un petit salaire à pas de salaire du tout.

                            Et on n’a pas entendu beaucoup de médecins contester cet état de fait...


                          • Thomas Thomas 21 octobre 2007 00:21

                            @farniente

                            « Les médecins ont toujours été satisfaits dans leur demande d’augmentation de tarifs de consultation. »

                            C’est loin d’être vrai. Ils réclament régulièrement, c’est vrai (mais toutes les professions à revenus conventionnés font de même) mais obtiennent rarement et jamais sans contrepartie.

                            Par exemple, la consultation de généraliste est restée bloquée pendant plus de 7 ans (pendant ce temps là, les médecins ont du financer les 35h et les augmentations de leur secrétaire ou de leurs auxiliaires à revenus constants) et l’augmentation à 20€ s’est faite en contrepartie d’un travail administratif pour lequel l’état aurait sinon du payer des fonctionnaires.

                            Vous évoquez ensuite, non sans raison, les mutations autoritaires qui sont effectivement le tribu de nombreux fonctionnaires. Il s’avère que l’installation d’un médecin est habituellement définitive car le suivi est important dans la qualité de la relation avec le patient et les gens n’accepteraient guère d’en changer tous les 2 ans ; ce n’est pas le cas des fonctionnaires qui peuvent espérer une affectation plus favorable après avoir « purgé leur peine ».

                            Ensuite, les médecins ont fait le choix d’une profession dont un des avantages est précisément la liberté d’installation. Chaque métier a ses contraintes mais changer la donne peut modifier considérablement leur attractivité.

                            Enfin, je vous rappelle que les options qui s’offrent à un médecin ne sont pas binaires (hospitalier / libéral) mais multiples (recherche, industrie pharmaceutique, médecins conseils, médecins inspecteurs, installation dans l’Union européenne, médecin non conventionné, ...). Rendre l’exercice libéral contraignant, c’est pousser les médecins vers des fonctions autres que les soins à tarif conventionné, ce qui ne résoudra nullement le problème des déserts médicaux.


                          • farniente 21 octobre 2007 13:37

                            Allez, je veux bien continuer ce rôle d’AVOCAT DU DIABLE pour expliquer pourquoi le mécontentement des médecins ne recevra pas l’assentiment des citoyens.

                            Même si les arguments avancés sont en tout point recevables.

                            * En 5 ans, les honoraires des généralistes ont été augmentés de 53 %.

                            * Cette profession fait figure de caste privilégiée au regard des dégradations imposées aux autres professions, pour plusieurs raisons :

                            * les études longues et couteuses, comme l’installation dans un cabinet, ne peuvent être assumées que par une catégorie sociale favorisée,

                            * le « mandarinat » exclut toute forme d’égalité dans la réussite du concours,

                            * la promiscuité de la profession avec les laboratoires pharmaceutiques ( et ce même avant la fin des études ) invite les médecins à optimiser une médecine lucrative,

                            * l’abandon d’une médecine familiale ( où le médecin de famille ne faisait payer qu’une consultation pour une famille entière ) au profit d’une médecine comptable où chaque acte est comptabilisé, couramment sans examen du patient quand il s’agit d’un renouvèlement d’ordonnance.

                            Il y aurait tant à rapporter...

                            Voilà rapidement en quoi les citoyens attendront passivement de découvrir le sort qui leur est réservé sur les conséquences individuelles de la liberté d’installation.

                            Malgré ce, les dommages annoncés restent bien réels.


                          • Pete 21 octobre 2007 16:53

                            Alors désolé pour l’image du « fils à papa » qui fait medecine mais dans la réalité l’entrée en médecine se fait par un concours hyper selectif pour lequel il faut bosser comme un acharné. C’est peut etre pas le meilleur système de selection mais on peut pas dire qu’il laisse la place au copinage et au piston.

                            Quand aux honoraires des medecins liberaux, ils servent aussi à entretenir leur cabinet, payer le loyer du cabinet, payer la secretaire, payer l’essence des visites à domicile, payer les cotisations, payer le materiel de télétransmission à la securité sociale, payer les remplaçants lors des absences. C’est facile de dire que les medecins liberaux sont trop payés lorsqu’on oublie de parler des frais d’un cabinet.

                            Si les gens se plaignent des tarifs des medecins alors qu’ils sont remboursés, j’imagine pas ce que ça va etre quand ils seront plus remboursés. Malheureusement il sera trop tard.


                          • Thomas Thomas 21 octobre 2007 17:55

                            @farniente

                            Autant vos premiers arguments relevaient d’un certain bon sens, autant votre nouveau volet se complaît dans les clichés et démontre une méconnaissance flagrante du terrain et même un brin de mauvaise foi.

                            * En 5 ans, les honoraires des généralistes ont été augmentés de 53 %.

                            Indiquez-moi votre source, ça m’intéresse. En plus, comme pour toute profession libérale, l’évolution des honoraires est sans intérêt car elle ne reflète par l’évolution des charges. Il faut comparer les revenus imposables.

                            * Cette profession fait figure de caste privilégiée au regard des dégradations imposées aux autres professions, pour plusieurs raisons :

                            Quelles dégradations ? Imposées à quelles professions ? Vous êtes dans l’affirmation gratuite et non argumentée.

                            * les études longues et couteuses, comme l’installation dans un cabinet, ne peuvent être assumées que par une catégorie sociale favorisée

                            Les études de médecine sont au même prix que toutes les études universitaires. Une fac de médecine ne coûte pas plus cher (aux étudiants) qu’une fac de droit ou de socio. Seule la durée des études finit par peser financièrement mais les étudiants en médecine exercent souvent, dès leur 3ème année validée, des remplacements d’aide-soignant(e), d’aide opératoires puis d’infirmier(e), souvent de nuit, en plus des études. Je vous en parle en connaissance de cause.

                            Quant à l’installation, la crise démographique a rendu totalement inutile le rachat d’une clientèle. Je connais plus d’un généraliste qui a cherché à céder sa clientèle pour l’euro symbolique, juste pour assurer le suivi de ses patients, sans succès. La seule chose qu’un médecin peut encore vendre aujourd’hui quand il part en retraite, c’est des locaux ou du matériel. Et pour les payer, les médecins font comme toute profession libérale, ils empruntent.

                            * le « mandarinat » exclut toute forme d’égalité dans la réussite du concours.

                            Les deux concours auxquels sont soumis les étudiants sont par nature anonymes. Des efforts importants ont été réalisés depuis 10 ans pour en finir avec le mandarinat.

                            * la promiscuité de la profession avec les laboratoires pharmaceutiques ( et ce même avant la fin des études ) invite les médecins à optimiser une médecine lucrative

                            Le problème des laboratoires pharmaceutiques est complexe et déjà évoqué plus haut par Mélanie. En gros, les labo proposent régulièrement des « nouvelles » molécules sans grand apport par rapport aux précédentes, retirent souvent de la vente les anciennes et moins chères, le tout avec la validation des pouvoirs publics censés réglementer les mises sur le marché, et on reproche aux seuls médecins la prescription de ces « nouvelles » molécules coûteuses. De qui se moque-t’on ?

                            * l’abandon d’une médecine familiale ( où le médecin de famille ne faisait payer qu’une consultation pour une famille entière ) au profit d’une médecine comptable où chaque acte est comptabilisé, couramment sans examen du patient quand il s’agit d’un renouvèlement d’ordonnance.

                            Bien sûr, si je fais venir un plombier pour 5 robinets, il me compte le même tarif que pour un seul. Si j’emmène mes gosses chez le coiffeur, il ne me compte qu’une seule coupe. Quand je vais au restaurant en famille, le tenancier ne me compte qu’un seul couvert. Dans quel monde vivez-vous ?


                          • farniente 21 octobre 2007 18:31

                            L’AVOCAT DU DIABLE veut bien vous entendre, mais il décrit une réalité que vous pouvez refuser de voir : elle existe bel et bien dans la conscience de chacun, et justifiera l’immobilisme général.

                            Et, malheureusement, cette indifférence s’appuiera sur les clichés cités, car si la réflexion était de mise, la liberté d’installation perdurerait.

                            Mais je veux bien, malgré-ce, continuer à retransmettre l’avis citoyen général, dans le but avoué cette fois-ci, de faire tomber les préjugés.

                            Alors, si vous m’avez comprise, évitez de parler de clichés, de méconnaissance, etc...

                            Mon avis personnel n’est pas évoqué ici.

                            Et il ne sert à rien de se conforter dans un discours uniforme.

                            Mais, autant vous prévenir, les préjugés ont la vie dure...

                            Pour ce qui est des études couteuses, l’inscription normale à une fac de médecine ne suffit pas : il est nécessaire de payer en parallèle une école privée ( 1800 euros minimum ).

                            Vous ne pouvez évaluer la perte d’estime des patients engendrée par l’évolution comptable de la médecine libérale.

                            Se fermer les yeux sur ce point, c’est renier la dimension humaine passée des médecins de famille, c’est aussi cautionner ( à l’extrême ) le refus de consulter pour certains médecins les bénéficiaires de la CMU.

                            Ne vous hérissez pas, argumentez SVP pour perpétuer une médecine de qualité comme nous la connaissons encore.

                            Cordialement.


                            • Thomas Thomas 21 octobre 2007 19:05

                              @farniente

                              Les préjugés ont effectivement la vie dure et vos propos, s’ils les reflètent bien, ne font rien pour les dissiper.

                              Un bon climat relationnel avec les patients est souhaitable et chaque médecin y est attaché. Mais s’il se détériore, il ôtera une raison supplémentaire aux médecins de préserver le système actuel. Les patients ont BEAUCOUP PLUS à perdre que les médecins de la fin du système actuel. Les assureurs sont en embuscade pour se glisser dans chaque faille, et leur cible, ce n’est pas les médecins mais les payeurs ! Les médecins n’aimeront sans doute pas les rapports qu’ils auront avec les assureurs privés mais à tout le moins, ils y trouveront leur compte.

                              C’est ce que j’ai essayé de démontrer dans cet article. La remise en question de la liberté d’installation n’est qu’un prétexte, le véritable objectif de ce gouvernement, c’est la fin de la sécu (si possible en faisant porter le chapeau aux médecins).

                              S’agissant de l’école privée pour réussir médecine, c’est un phénomène assez comparable aux « classes prépas » que l’on retrouve à l’entrée de la plupart des grandes écoles. D’une part elles demeurent facultatives (mais apportent une valeur ajoutée indéniable), d’autre part, elles n’ont de sens que pour franchir le concours de première année. Au delà, plus aucun étudiant n’y a recours. Lorsqu’arrive 5 ans plus tard l’ENCV (anciennement concours de l’internat), il s’accompagne aussi d’une forme de préparation, généralement dispensée par les récents lauréats, à des tarifs sans rapport avec ceux que vous citez.


                            • Pete 21 octobre 2007 19:19

                              Je trouve l’article initial intéressant car il démontre que le projet de loi cherche à remettre en cause le remboursement des patients.

                              C’est malheureux de voir que les réactions que ça suscite ne décollent pas plus haut que les habituels clichés sur le médecin nanti profiteur privilégié magouilleur (allez lire l’autre article « les reformes pour les autres » c’est tordant). A en lire certains, du moment qu’on tape sur les medecins, tout va bien.

                              Cela demontre l’indifference des citoyens par rapport au fait que l’on va rentrer dans un système de santé avec des soins payés par les patients et non plus par la secu. Cela demontre aussi que ce gouvernement sait très bien gérer sa communication en faisant avaler la pilule aux français sous couvert du problème de répartition des médecins (qui, au passage, ne sera pas reglé de cette manière).

                              Après si il y en a toujours qui se réjouissent de cette mesure parce qu’elle pénalise les médecins, j’espèrent qu’on n’entendra pas dans le futur ces gens là s’offusquer de ne plus être remboursés et de devoir se payer une assurance privée.


                            • claude claude 21 octobre 2007 19:19

                              bonjour,

                              au delà de la restriction de la liberté d’installation, quelle serait la solution équitable médecins/patients, pour que les centaines de milliers de personnes vivant dans un désert médical, puissent avoir accès aux mêmes qualité et niveau de soins, que ceux qui sont plus favorisés ?


                              • farniente 21 octobre 2007 20:21

                                « Les préjugés ont effectivement la vie dure, et vos propos, s’ils les reflètent bien, ne font rien pour les dissiper. »

                                Je prends pourtant toutes les précautions nécessaires. Et pour être plus claire, je suis très attachée au système de santé actuel solidaire, égalitaire.

                                Mais, préférer une entente cordiale, entre personnes du même avis, à la contradiction ne permet pas la réflexion.

                                Assurément, l’objectif déclaré du gouvernement est de liquider la Sécu pour renvoyer chaque patient à une assurance privée.

                                Vous ne toucherez les citoyens qu’avec cet argument.

                                Et un argument sur l’avenir n’est pas très porteur.

                                Il ne sera pas suffisant pour maintenir la liberté d’installation, qui SEMBLE concerner l’intérêt strictement personnel du médecin.

                                Maintenant, les arguments que j’ai avancés sont ceux du plus grand nombre : ils ne demandent qu’à être réfutés solidement, sans mépris mais avec raison.


                              • Thomas Thomas 22 octobre 2007 07:40

                                @Claude,

                                « au delà de la restriction de la liberté d’installation, quelle serait la solution équitable médecins/patients, pour que les centaines de milliers de personnes vivant dans un désert médical, puissent avoir accès aux mêmes qualité et niveau de soins, que ceux qui sont plus favorisés ? »

                                Comme disent de nombreux managers, quand on soulève un problème sans proposer de solution, on fait partie du problème ! J’aurais du aborder d’emblée cet aspect dans l’article. Je l’avais un peu fait dans un précédent commentaire.

                                Lorsque j’ai commencé mes études à la fin des années 80, on agitait encore le spectre du médecin smicard qui, installé en zone de forte densité médicale, peinait à joindre les deux bouts. On nous recommandait dès le début des études de nous préparer à un exercice en zone de faible densité pour être certain de gagner notre vie. Entre temps, la démographie étant une science implacable, la rareté permet désormais de s’installer à peu près n’importe où et d’y vivre bien. S’il y avait le double de médecins, ils utiliseraient spontanément leur liberté d’installation pour aller dans des régions où la concurrence serait faible.

                                Depuis quelques années, l’état a ouvert les vannes, le numerus clausus est passé en très peu de temps de 3500 en 90 à 7000, ce qui n’est pas sans poser de nombreux problèmes dans les amphithéâtres et les services (il est déjà difficile à un médecin de former 2 étudiants, alors 4 c’est illusoire). Mais c’est une mesure trop violente et trop tardive. Elle produira ses premiers résultats dans 5 à 10 ans et va surtout créer un nouvel accident démographique... et dans 40 ans, cette vague partira à la retraite. Et on retrouvera les mêmes problèmes.

                                La seule solution à mes yeux serait d’importer massivement des médecins de l’Union européenne. D’une part, l’effet est immédiat ou presque (ils sont déjà formés et doivent juste acquérir un niveau lignuistique suffisant), d’autre part ils auraient une distribution d’âges plus étalée ce qui limiterait l’effet accident démographique. Certains de nos voisins ont justement des problèmes de surpopulation médicale (Grèce, Italie, Espagne me semble-t-il). Enfin, certains seraient peut-être tentés de rentrer chez eux après 10 ou 15 ans (par nostalgie, pour se rapprocher de parents vieillissants, pour former leurs enfants dans leur pays d’origine, ...) ce qui étalerait les départs.

                                La Finlande a mené une telle opération il y a quelques années, avec un succès mitigé mais avec une attractivité climatique bien différente de la France.

                                ****************************

                                @farniente

                                « Je prends pourtant toutes les précautions nécessaires. »

                                Ces précautions consistent sans doute, d’après vous, à affirmer sans aucune référence à l’appui que les honoraires des médecins ont augmenté de 53% en 5 ans ? Ainsi que je vous l’ai écrit, c’est à la fois faux et sans aucune signification (il faut comparer les revenus nets pour tenir compte de l’évolution des charges).

                                "Assurément, l’objectif déclaré du gouvernement est de liquider la Sécu pour renvoyer chaque patient à une assurance privée.

                                Vous ne toucherez les citoyens qu’avec cet argument.

                                Il ne sera pas suffisant pour maintenir la liberté d’installation, qui SEMBLE concerner l’intérêt strictement personnel du médecin."

                                Là, vous êtes effectivement dans le vrai et le bon sens. Il n’est pas aisé de faire comprendre le lien entre liberté d’installation et fin du système. C’est ce que j’ai essayé de faire dans cet article. La teneur des commentaires ci-dessus indique bien que je n’ai pas vraiment réussi.


                              • brieli67 21 octobre 2007 22:01

                                Une chose qui doit être clair : il est très difficile généreux le bon samaritain si on a les Urssaf et la Carmf aux fesses. Bobonne en a vite marre et se barre et avec raisons. Du mois que tu bosses il faut vivre des entrées de trois jours samedis dimanches et nuits compris !

                                Faut pas rêver t’as pas de femme de ménage pas de secrétaire pas de téléphoniste pas d’expert comptable... Mais plein de visiteuses medicales. « Nescafé is good for what it is ».

                                La France n’est pas sous-médicalisée. Ce qui manque c’est la « chèvre d’externe » qui tient les écarteurs ou qui recopie et complète les dossiers médicaux. Ce qui manque ce sont les CES qui des années durant pour leur spécialisation étaient les OS des hôpitaux. Normal qu’ils se vengent avec le traitement qu’on leur a fait subir.

                                C’est pour pousser à la reprise de cabinets ! Vraiment pas méchant !


                                • andromede 21 octobre 2007 23:25

                                  1) le caractère libéral d’une profession se définit juridiquement sur l’indépendance professionnelle dans son exercice, sans hiérarchie, et l’auto organisation parun Ordre professionnel par exemple. Une professionnel libéral peut avoir un exercice salarié public ou privé. La liberté d’installation ou le paiement à l’acte n’ont jamais été un critère juridique : ex les pharmaciens qui régulent depuis longtemps leur installation.

                                  2) l’auteur a complètement raison quant à son analyse projective de ce qui se dessine :l’ouverture aux assurances du « marché » de la santé.

                                  3) le paiement à l’acte remboursé par la collectivité est une hérésie. Il est démontré que c’est inflationiste, le médecin, même « honnête », ayant tendance naturellement à multiplier ses actes si son pouvoir d’achat diminue. Il en va de même du paiement à l’activité dans les hpx.

                                  4) si la liberté d’installation peut être un droit, il peut être légitime que la collectivité rembourse mieux les médecins, ou bien leur donne des avantages là où il en manque ! C’est le B-A-BA d’une politique de santé et l’intérêt du contribuable citoyen !

                                  5) il est toujours frustrant et source de sentiment d’injustice de changer la règle sans possibilité de choix, en cours de route : il en va des médecins comme des régimes spéciaux. Si l’on veut changer la règle qu’on le fasse pour les entrants mais pas pour ceux qui ont déjà contracté !


                                  • Thomas Thomas 22 octobre 2007 08:01

                                    @Andromede

                                    3) le paiement à l’acte remboursé par la collectivité est une hérésie. Il est démontré que c’est inflationniste, le médecin, même « honnête », ayant tendance naturellement à multiplier ses actes si son pouvoir d’achat diminue. Il en va de même du paiement à l’activité dans les hpx.

                                    Le financement par dotation forfaitaire a également montré ses limites. Il a été un facteur majeur d’immobilisme dans les hôpitaux, puisque chaque patient soigné est une « dépense supplémentaire sans recette ». Des hôpitaux totalement improductifs ont ainsi été entretenus, ce qui n’est pas correct vis-à-vis de la population qui les finance. Le financement à l’activité est la moins mauvaise solution (et je vous parle en tant qu’hospitalier) pour autant qu’on valorise également les missions de service public (enseignement, recherche, patients « non économiquement rentables » que le privé trouve des moyens de repousser vers nous, ...). Désolé pour ce discours un peu comptable mais il faut affronter les réalités pour résoudre les problèmes.

                                    4) si la liberté d’installation peut être un droit, il peut être légitime que la collectivité rembourse mieux les médecins, ou bien leur donne des avantages là où il en manque ! C’est le B-A-BA d’une politique de santé et l’intérêt du contribuable citoyen !

                                    Les médecins ne le contestent pas et demandent justement qu’on résolve le problème de façon incitative... ce qui est interprété par « les médecins demandent plus de sous » !

                                    5) il est toujours frustrant et source de sentiment d’injustice de changer la règle sans possibilité de choix, en cours de route : il en va des médecins comme des régimes spéciaux. Si l’on veut changer la règle qu’on le fasse pour les entrants mais pas pour ceux qui ont déjà contracté !

                                    C’est une question de justice en effet. Mais pour que l’état puisse tenir ses engagements à l’égard de toute une génération, encore faudrait-il qu’il anticipe les problèmes, et aujourd’hui nous sommes dans l’urgence à bien des égards. Si la seule restriction de la liberté d’installation était la solution, il faudrait bien que les médecins se fassent à l’idée d’être une génération sacrifiée (avec compensation financière tout de même). Mais le fond du problème est l’insuffisance numérique des médecins, pas leur répartition.


                                  • andromede 22 octobre 2007 21:51

                                    Je suis d’accord au fond avec toutes vos remarques. Je reviendrai juste sur le 1er point.Le médecin doit d’abord, principe hippocratique veiller à la santé de son patient avant d’avoir à le soigner, ce qui est en quelque sorte l’échec de sa tentative de la garder en bonne santé. Cet objectif est bien entendu utopique mais reste éthique. Les rémunérations basées seulement sur l’acte ou l’activité favorisent les soins de la maladie et n’encouragent pas les efforts de santé. Il faut distinguer le paiement à l’acte des médecins et le paiement à l’activité des hpx, même s’ils ont des points communs. Dans de nombreux pays il existe un « mix » entre paiement à l’acte plafonné en volume et rémunération forfaitaire pour des activités preneuses de temps (consultations longues, investissement médico social, synthèses, coordintion de réseaux,...etc) : c’est sans doute un juste milieu qu’il faut arriver à définir. Dans les hpx, le paiement à l’activité favorise la réalisation des actes techniques bien tarifés, c’est à dire coûteux pour la collectivité. Cela me parait aberrant. C’est là la logique concurrentielle sur un marché du soin dont vous parlez.


                                  • Thomas Thomas 22 octobre 2007 23:05

                                    Vous abordez 2 problèmes complexes mais importants :

                                    - qui assure la prévention ?

                                    En théorie les médecins mais en pratique pas grand monde puisque 1- le médecin est débordé par les soins 2- les activités de prévention ne font l’objet d’aucune valorisation. C’est un calcul à court terme car la prévention permettrait beaucoup d’économies... en théorie mais très difficiles à chiffrer en pratique.

                                    - comment financer équitablement les hôpitaux ?

                                    Sans doute effectivement un mix, à condition de le faire de façon intelligente. Jusqu’au 31/12/2007, il y a 3 modes de financement :

                                    - tarification à l’activité (T2A) = 50%

                                    - dotation globale forfaitaire = 50%

                                    - missions d’intérêt général (MIGAC) = bonus optionnel pour activités de recherche, d’enseignement ou de soin « non rentables »

                                    Si la première est facile à déterminer, les deux autres relèvent essentiellement de la négociation avec les autorités de tutelle. C’était un gros problème pour des hôpitaux dynamiques : la mise en place d’une nouvelle activité de soin s’accompagnait rarement d’une revalorisation, dès lors cette activité n’était en pratique financée que par les 50% de T2A donc inévitablement déficitaire. L’hôpital qui n’innovait pas n’avait pas de problème.

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