L’auteur a rassemblé un certain nombre de facteurs liés aux accidents. Il souligne l’importance du comportement humain, lors de l’utilisation mais aussi la conception et la fabrication d’un élément matériel dont la défectuosité perturbe le fonctionnement normal d’une machine.

Il existe une autre source d’accident : Le refus de remise en cause d’un système défectueux par la hiérarchie. La défectuosité est souvent révélée par des incidents (sans victimes), rapportés par les opérateurs, signalés mais restés lettres mortes.

Nous connaissons les exemples du Concorde dont la conception des réservoirs avait fait l’objet d’un signalement officiel par les autorités US, qui n’avait donné lieu à aucune modification, mais aussi la sensibilité des sondes Pitot au givre, une des causes de l’accident du vol Rio-Paris.

Les responsables ont décidé que les mesures à prendre pour répondre aux incidents signalés étaient trop coûteuses par rapport aux risques évalués en cas de défectuosité. L’accident tragique du Concorde sur Gonesse et celui du Rio-Paris, ont montré les limites d’une décision fondée principalement sur l’aspect économique et sans doute, sur les conséquences pour la carrière de ceux qui devait proposer puis de ceux qui devaient décider, d’ une solution réellement efficace.

Ceux qui analysent les accidents savent d’une part, qu’il n’y a jamais qu’une seule cause dans un accident, mais aussi que les conséquences d’un incident matériel sont imprévisibles : Un pot de fleur qui tombe d’un balcon sans blesser personne sera traité comme un incident sans importance alors qu’il devrait être traité aussi sérieusement que si quelqu’un avait été blessé ou tué.

Il a fallu l’accident du Rio-Paris pour que la décision de retrait des sondes Piot soit prise, alors qu’elles avaient fait l’objet de nombreux signalement d’incident qui auraient du entraîner ce retrait.

Il serait souhaitable et efficace d’organiser le recueil des incidents comme s’ils étaient des avertissements du hasard, d’analyser les conséquences possibles même les plus improbables, et de prendre les décisions parfois courageuses qui s’imposent.