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En réponse à :

jca jca 13 janvier 2009 16:29

D’accord avec ces observations. L’AQ ne prévient pas tous les accidents mais au moins ces procédures rendent possible l’analyse de dysfonctionnements, de mauvaises pratiques, etc ... Dans ce contexte, les erreurs d’irradiation portant sur plusieurs centaines de patients sont inconcevables. Expérience personnelle : ma mère ayant subi une irradiation visiblement "douteuse", j’ai demandé au radiologue la dose d’irradiation. Il m’a répondu "c’est du cobalt, donc du 1 Mev, 1,5 Mev". En équivalent, c’est demander à un automobiliste combien de temps il a mis pour faire Paris Marseille et qui répond "j’ai roulé à 120 à l’heure". Absurde. Et malheureusement, la surirradiation dont a souffert ma mère n’a jamais été exploitée pour éviter de renouveler l’erreur et améliorer le protocole.
Dans le cas récent de l’erreur de produit lors d’une perfusion, il est fort probable que ce ne se serait pas produit si l’infirmière avait eu à cocher dans son cahier d’AQ "perfusion de calcium" ; elle se serait rendue compte qu’elle avait en main une ampoule de magnésium (je ne suis plus certain des éléments en cause).
Dans un tout autre domaine : la check list suivie par les pilotes avant le départ a tout de même son utilité !

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