Thomas

Vous abordez 2 problèmes complexes mais importants :

- qui assure la prévention ?

En théorie les médecins mais en pratique pas grand monde puisque 1- le médecin est débordé par les soins 2- les activités de prévention ne font l’objet d’aucune valorisation. C’est un calcul à court terme car la prévention permettrait beaucoup d’économies... en théorie mais très difficiles à chiffrer en pratique.

- comment financer équitablement les hôpitaux ?

Sans doute effectivement un mix, à condition de le faire de façon intelligente. Jusqu’au 31/12/2007, il y a 3 modes de financement :

- tarification à l’activité (T2A) = 50%

- dotation globale forfaitaire = 50%

- missions d’intérêt général (MIGAC) = bonus optionnel pour activités de recherche, d’enseignement ou de soin « non rentables »

Si la première est facile à déterminer, les deux autres relèvent essentiellement de la négociation avec les autorités de tutelle. C’était un gros problème pour des hôpitaux dynamiques : la mise en place d’une nouvelle activité de soin s’accompagnait rarement d’une revalorisation, dès lors cette activité n’était en pratique financée que par les 50% de T2A donc inévitablement déficitaire. L’hôpital qui n’innovait pas n’avait pas de problème.

Une version humoristique du message :

http://fr.youtube.com/watch?v=6GjoV5LfXLQ

Merci VPC. J’ai essayé de développer ce point de vue dans un article

http://www.agoravox.fr/article.php3?id_article=30277

@Andromede

3) le paiement à l’acte remboursé par la collectivité est une hérésie. Il est démontré que c’est inflationniste, le médecin, même « honnête », ayant tendance naturellement à multiplier ses actes si son pouvoir d’achat diminue. Il en va de même du paiement à l’activité dans les hpx.

Le financement par dotation forfaitaire a également montré ses limites. Il a été un facteur majeur d’immobilisme dans les hôpitaux, puisque chaque patient soigné est une « dépense supplémentaire sans recette ». Des hôpitaux totalement improductifs ont ainsi été entretenus, ce qui n’est pas correct vis-à-vis de la population qui les finance. Le financement à l’activité est la moins mauvaise solution (et je vous parle en tant qu’hospitalier) pour autant qu’on valorise également les missions de service public (enseignement, recherche, patients « non économiquement rentables » que le privé trouve des moyens de repousser vers nous, ...). Désolé pour ce discours un peu comptable mais il faut affronter les réalités pour résoudre les problèmes.

4) si la liberté d’installation peut être un droit, il peut être légitime que la collectivité rembourse mieux les médecins, ou bien leur donne des avantages là où il en manque ! C’est le B-A-BA d’une politique de santé et l’intérêt du contribuable citoyen !

Les médecins ne le contestent pas et demandent justement qu’on résolve le problème de façon incitative... ce qui est interprété par « les médecins demandent plus de sous » !

5) il est toujours frustrant et source de sentiment d’injustice de changer la règle sans possibilité de choix, en cours de route : il en va des médecins comme des régimes spéciaux. Si l’on veut changer la règle qu’on le fasse pour les entrants mais pas pour ceux qui ont déjà contracté !

C’est une question de justice en effet. Mais pour que l’état puisse tenir ses engagements à l’égard de toute une génération, encore faudrait-il qu’il anticipe les problèmes, et aujourd’hui nous sommes dans l’urgence à bien des égards. Si la seule restriction de la liberté d’installation était la solution, il faudrait bien que les médecins se fassent à l’idée d’être une génération sacrifiée (avec compensation financière tout de même). Mais le fond du problème est l’insuffisance numérique des médecins, pas leur répartition.

@Claude,

« au delà de la restriction de la liberté d’installation, quelle serait la solution équitable médecins/patients, pour que les centaines de milliers de personnes vivant dans un désert médical, puissent avoir accès aux mêmes qualité et niveau de soins, que ceux qui sont plus favorisés ? »

Comme disent de nombreux managers, quand on soulève un problème sans proposer de solution, on fait partie du problème ! J’aurais du aborder d’emblée cet aspect dans l’article. Je l’avais un peu fait dans un précédent commentaire.

Lorsque j’ai commencé mes études à la fin des années 80, on agitait encore le spectre du médecin smicard qui, installé en zone de forte densité médicale, peinait à joindre les deux bouts. On nous recommandait dès le début des études de nous préparer à un exercice en zone de faible densité pour être certain de gagner notre vie. Entre temps, la démographie étant une science implacable, la rareté permet désormais de s’installer à peu près n’importe où et d’y vivre bien. S’il y avait le double de médecins, ils utiliseraient spontanément leur liberté d’installation pour aller dans des régions où la concurrence serait faible.

Depuis quelques années, l’état a ouvert les vannes, le numerus clausus est passé en très peu de temps de 3500 en 90 à 7000, ce qui n’est pas sans poser de nombreux problèmes dans les amphithéâtres et les services (il est déjà difficile à un médecin de former 2 étudiants, alors 4 c’est illusoire). Mais c’est une mesure trop violente et trop tardive. Elle produira ses premiers résultats dans 5 à 10 ans et va surtout créer un nouvel accident démographique... et dans 40 ans, cette vague partira à la retraite. Et on retrouvera les mêmes problèmes.

La seule solution à mes yeux serait d’importer massivement des médecins de l’Union européenne. D’une part, l’effet est immédiat ou presque (ils sont déjà formés et doivent juste acquérir un niveau lignuistique suffisant), d’autre part ils auraient une distribution d’âges plus étalée ce qui limiterait l’effet accident démographique. Certains de nos voisins ont justement des problèmes de surpopulation médicale (Grèce, Italie, Espagne me semble-t-il). Enfin, certains seraient peut-être tentés de rentrer chez eux après 10 ou 15 ans (par nostalgie, pour se rapprocher de parents vieillissants, pour former leurs enfants dans leur pays d’origine, ...) ce qui étalerait les départs.

La Finlande a mené une telle opération il y a quelques années, avec un succès mitigé mais avec une attractivité climatique bien différente de la France.

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@farniente

« Je prends pourtant toutes les précautions nécessaires. »

Ces précautions consistent sans doute, d’après vous, à affirmer sans aucune référence à l’appui que les honoraires des médecins ont augmenté de 53% en 5 ans ? Ainsi que je vous l’ai écrit, c’est à la fois faux et sans aucune signification (il faut comparer les revenus nets pour tenir compte de l’évolution des charges).

"Assurément, l’objectif déclaré du gouvernement est de liquider la Sécu pour renvoyer chaque patient à une assurance privée.

Vous ne toucherez les citoyens qu’avec cet argument.

Il ne sera pas suffisant pour maintenir la liberté d’installation, qui SEMBLE concerner l’intérêt strictement personnel du médecin."

Là, vous êtes effectivement dans le vrai et le bon sens. Il n’est pas aisé de faire comprendre le lien entre liberté d’installation et fin du système. C’est ce que j’ai essayé de faire dans cet article. La teneur des commentaires ci-dessus indique bien que je n’ai pas vraiment réussi.